《表1 运用FMEA、FRACAS风险管理工具导出的噎食物管理改进措施》

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《风险管理在预防老年精神障碍住院患者噎食中的应用》

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(1）使用RAM测算风险系数分值（RPN）=严重程度×发生频率。RPN分值越高风险越高，严重程度分为4级：严重4分，重度3分，中度2分，轻度1分。发生频率分为4级：经常4分，偶尔3分，较少2分，极少1分。（2）小组讨论，利用帕累托分析法确定重要风险项目。患者管理6项，精神疾病病种3项，食品管理1项，护工管理3项，家属管理1项，医护2项。（3）运用风险工具，如FMEA、故障报告、分析和纠正措施系统（FRACAS）等，深入分析流程细节，讨论管理措施。见表1。