《表1 卫生总费用来源构成》

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《健康管理+保险：保障体系新角色》

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数据来源：历年《中国卫生健康统计年鉴》

虽然健康险保费规模发展如此之快，但居民医疗费用个人支出占比仍然较高，商业健康保险占比不足，贡献有限（见表1），这是商业健康保险动力不足的表现。此外，在商业健康险公司经营层面，不论是社保服务还是健康管理能力都有待提升，例如在承办大病保险方面，保险公司的实际运营管理水平有待改善，违规现象时有发生。再者，由于商业健康保险在我国医疗保障体系中被定义为补充保障，保险公司与基本医保信息系统和医院医疗信息系统的对接存在困难，无法掌握相关诊疗数据和医院巡查，游离于就医过程之外，只能进行事后的审核报销即出纳工作，难以监控不合理的医疗行为和费用过程、发挥专业化机构的作用。同时，由于在目前的医疗服务体制下，患者较多的三甲医院在与商业保险公司的谈判中处于强势地位，商业健康保险机构与医疗机构合作及谈判的行业协同效应有待完善。在参与药品管理方面，商保机构对药品处方和药品价格的控制能力有待提高，由于目前我国的药品流通领域行业集中度较低，商业健康保险公司借助零售药店来整合流通领域的药品资源、参与药品管理还具有一定难度。最后，商业健康保险公司在人才与基础建设的长期发展战略上应当更加清晰，如在慢病管理等特殊人群服务方面，由于慢病依赖于后期的健康教育、追踪及监督，这些服务琐碎、耗时且细节化，并不适合医生去实施，因此大部分健康险公司需要专业的人才开展慢病管理和疾病干预业务。