《表1 不同地区HAP/VAP指南对于PCT指导抗菌药物治疗的推荐意见》

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《降钙素原在医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的诊断和抗感染管理中的应用价值》

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大量随机对照研究证实，依据PCT水平指导社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）[10]、慢性阻塞性肺疾病急性加重期[11]与急性支气管炎在内的下呼吸道感染[12]和脓毒症[13]启用或停用抗菌药物，能够显著减少抗菌药物的暴露，同时不影响治疗结局。此外，亦有研究评估PCT在VAP治疗中的指导价值。PRORATA[14]和SAPS研究[15]均为多中心随机对照研究，纳入ICU疑似或确诊细菌感染的患者，评估依据PCT水平指导抗菌药物的启用、停药对抗菌药物暴露时间及死亡率的影响。在SAPS研究中，49%是医院获得性感染，肺部感染占64%。PCT指导组在PCT<0.5μg/L或下降≥80%时停用抗菌药物，结果显示与对照组相比，PCT指导组的抗菌药物暴露时间缩短，PRORATA研究显示并未增加28 d死亡率，SAPS研究显示PCT指导组的28 d死亡率和1年死亡率更低。ProVAP研究[16]在初始抗菌药物治疗72 h后，PCT指导组根据PCT水平指导减量或停药:（1）PCT<0.25μg/L时，强烈建议不使用抗菌药物；（2）PCT在0.25～0.5μg/L之间或下降≥80%时，建议减量或停用；（3）PCT≥0.5μg/L或下降<80%提示仍存在细菌感染，不建议减量或停药；（4）PCT>1μg/L时，强烈不建议停药。与根据指南治疗的对照组相比，PCT指导组抗菌药物治疗时间显著缩短，达27%；初始治疗72 h后，PCT指导组降阶为单药治疗的患者比例更高；而住院时间两组相似。2017年的Cochrane系统评价[17]分析了26项随机对照研究的6 708例急性呼吸道感染患者数据，显示PCT指导组的30 d死亡率更低，抗菌药物暴露时间减少了2.4 d，抗菌药物相关不良反应发生率更低。这为临床医生在诊治重症感染的机械通气患者时抗菌药物的疗程提供了重要的循证医学证据。由此可见，依据PCT的水平指导ICU疑似或确诊细菌感染、VAP患者的抗菌药物疗程，有助于减少抗菌药物的使用时间，缩短疗程。经济学评价的研究提示PCT指导下的抗菌药物治疗，由于缩短了抗菌药物的治疗时间，降低了抗菌药物相关不良反应的发生率，患者的住院费用随之下降，具有显著经济学价值[18]。不管是患者角度、医疗保险角度还是社会经济学角度，均是获益的。目前，国内外大部分指南均建议HAP/VAP抗感染治疗的疗程，需要依据致病菌种类和耐药特征、感染严重程度以及治疗反应等因素决定，一般为7 d或以上，并推荐将血清PCT水平作为停药的参考指标之一。见表1。在HAP/VAP的抗感染治疗中，临床医生需及时对疗效进行评价。监测脓毒症休克患者的PCT水平，治疗有效者PCT逐渐下降，死亡患者PCT下降不明显[19]。PASS研究[20]试图回答PCT能否指导抗菌药物升级的问题，当PCT≥1.0μg/L或较前1 d下降不足10%时，PCT指导组换用更广谱的抗菌药物或进一步明确未控制的感染源。但是，PCT指导的抗菌药物升级策略并没有降低28 d死亡率，而ICU的住院时间延长1 d、ICU内的机械通气患者的比例更高。这是否与研究纳入的病种过多、PCT界值设定不合理或其他研究设计相关，还需要更多的临床研究来探讨。PCT不仅见于感染性疾病，还可见于手术后、严重创伤或烧伤、心源性休克、多脏器功能不全、肝肾功能不全、肿瘤晚期、药物因素（如使用抗淋巴细胞球蛋白）等非感染性因素[21]。在临床实践中，对于抗感染疗效的评价，不但需要对临床反应、微生物学结果、生物学标记物的动态变化进行综合分析，还需要考虑宿主因素、病原学因素对疗效的影响。抗菌药物的升级治疗策略，要比抗菌药物的停用更加复杂，需要更详细、更个体化的综合评估。