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第一章　心电图的产生原理1

心电的产生原理1

一、心肌细胞的静息电位与动作电位1

目录1

二、心肌细胞的除极与复极过程以及电偶的形成3

三、心脏电偶在人体组织中产生的电位及其分布4

四、综合心电向量6

五、心脏起搏传导系统和正常心脏激动的传导7

六、心电向量环的产生原理7

一、常用的心电图导联9

图24-2　心电图伪差（一） 219

常用的心电图导联9

二、导联轴12

一、空间心电向量在平面上的投影13

二、正常心电向量图的基本特点13

心电图波形的形成13

三、平面心电向量在导联轴上的投影14

四、心电图波形的形成14

第二章　平均心电轴18

一、平均心电轴的概念18

三、平均心电轴的测定18

二、平均心电轴的偏移及其临床意义18

第三章　正常心电图22

心电图各波的测量方法22

一、心电图记录纸的组成22

二、心率的计算22

三、各波振幅与时间（宽度）的测量22

心电图各波段的正常范围及其意义23

第四章　心室肥大26

左室肥大26

一、QRS波群电压增高27

四、ST-T改变28

三、QRS时间轻度延长28

二、心电轴左偏28

右室肥大29

一、QRS波群电压与波型的改变29

二、心电轴显著右偏30

三、V1导联室壁激动时间延长30

四、ST-T改变30

二、单侧心室肥大心电图31

三、双侧心室肥大心电图31

一、大致正常心电图31

双侧心室肥大31

第五章　心房肥大32

左房肥大32

右房肥大33

双侧心房肥大33

第六章　心肌梗塞34

急性心肌梗塞心电图的改变及其产生机理34

一、心肌缺血的心电图改变34

二、心肌损伤的心电图改变34

三、心肌坏死的心电图改变35

心肌梗塞心电图的演变与分期37

一、演变37

二、分期37

二、心肌梗塞急性期的心电图诊断38

一、心肌梗塞早期的心电图诊断38

心肌梗塞的心电图诊断与鉴别诊断38

三、心肌梗塞的定位诊断39

（一）前间壁心肌梗塞39

（二）局限性前壁心肌梗塞40

（三）前侧壁心肌梗塞40

（四）下壁心肌梗塞41

（五）后壁心肌梗塞42

（六）心房梗塞42

（七）心内膜下心肌梗塞42

（八）再发性心肌梗塞43

心肌梗塞合并束支传导阻滞43

室性异位搏动对心肌梗塞的诊断意义44

一、冠状动脉供血不足的心电图表现45

第七章　冠状动脉供血不足45

二、心绞痛48

三、束支传导阻滞时冠状动脉供血不足的诊断48

四、心电图负荷测验49

（一）双倍二级梯运动测验49

（二）分级运动测验51

（三）心电图异丙基肾上腺素测验52

第八章　心包炎、心肌疾病以及其他心脏疾患心电图53

心包炎53

一、急性心包炎53

二、慢性缩窄性心包炎53

急性心肌炎53

二、急性肺原性心脏病54

一、慢性肺原性心脏病54

心肌病54

二尖瓣狭窄54

肺原性心脏病54

先天性心脏病55

一、肺动脉瓣狭窄55

二、房间隔缺损55

三、室间隔缺损55

四、动脉导管未闭55

五、先天性紫绀四联症55

六、右位心55

七、右旋心56

八、三尖瓣下移畸形56

第九章　心律失常总论56

心肌的生理特点及其与心肌细胞电生理学的关系56

一、自律性56

二、兴奋性58

三、传导性59

心律失常的概念和分类60

第十章　窦性心律失常61

窦性心动过速61

窦性心动过缓61

窦性心律不齐61

窦房结内游走性心律62

窦性停搏62

病态窦房结综合征62

窦性心律失常的治疗63

第十一章　逸搏与逸搏心律63

逸搏与逸搏心律63

一、交界性逸搏与交界性逸搏心律63

（一）室性逸搏64

二、室性逸搏与室性逸搏心律64

（二）室性逸搏心律64

（三）交界性逸搏-夺获心律64

（一）交界性逸搏64

（四）窦房结-交界区游走性心律64

（二）交界性逸搏心律64

（一）房性逸搏65

（二）房性逸搏心律65

加速的逸搏心律（非阵发性心动过速）65

一、加速的房性逸搏心律65

二、加速的交界性逸搏心律65

三、房性逸搏与房性逸搏心律65

三、加速的室性逸搏心律66

第十二章　干扰与干扰性房室脱节66

干扰66

一、窦房干扰66

二、房性融合波67

三、房室干扰67

四、室性融合波67

干扰性房室脱节68

五、室内差异性传导68

六、房内差异性传导68

第十三章　期前收缩70

室性期前收缩70

一、分支性室性心搏71

二、心肌性室性心搏71

房性期前收缩72

交界性期前收缩73

混乱心律73

期前收缩的发生机理74

期前收缩的临床意义和处理74

第十四章　房室传导阻滞75

第一度房室阻滞75

第二度房室阻滞76

第三度房室阻滞77

不完全性房室阻滞引起的房室脱节79

第3位相阵发性房室传导阻滞80

第十五章　房室束支传导阻滞81

左束支阻滞81

右束支阻滞83

左束支分支传导阻滞84

一、左束支前分支传导阻滞84

二、左束支后分支传导阻滞85

三、左束支间隔支传导阻滞85

二、右束支阻滞合并左后支阻滞86

室内三支阻滞86

三、左前支阻滞合并左后支阻滞86

一、右束支阻滞合并左前支阻滞86

室内双支阻滞86

双侧束支主干阻滞87

位相型束支传导阻滞（心率依赖型束支传导阻滞）88

一、第3位相束支阻滞88

二、第4位相束支阻滞88

第十六章　窦房传导阻滞与心房内传导阻滞89

窦房传导阻滞89

心房内传导阻滞90

一、不完全性心房内传导阻滞90

二、完全性心房内传导阻滞90

心脏传导阻滞的处理90

第十七章　阵发性心动过速91

房性阵发性心动过速92

交界性阵发性心动过速93

二、扭转型室性心动过速94

三、双向性室性心动过速94

室性阵发性心动过速94

一、期前收缩性室性心动过速94

阵发性心动过速的产生机理95

阵发性心动过速的处理95

第十八章　扑动与纤颤96

心房扑动96

心房纤颤97

一、心房纤颤合并室内差异性传导97

二、心房纤颤合并房室阻滞97

心房扑动与纤颤的产生机理98

心房扑动和纤颤的处理99

心室扑动与纤颤99

第十九章　传出阻滞100

临终前心电图100

异位-心房传出阻滞101

房室交界区传出阻滞101

异位-心室传出阻滞101

第二十章　并行心律与并行心律性心动过速102

室性并行心律103

交界性并行心律103

房性并行心律103

第二十一章　反复心律与反复性心动过速104

反复心律的产生机理104

房性反复心律105

交界性反复心律106

室性反复心律106

发生机理107

第二十二章　预激综合征107

预激综合征的基本心电图表现109

一、WPW型预激综合征109

二、James型预激综合征110

三、Mahaim型预激综合征110

预激综合征的鉴别诊断111

WPW综合征附加径路的心电图定位诊断111

预激综合征合并其他心电图改变113

一、预激综合征合并反复性心动过速113

二、预激综合征合并心房纤颤113

三、预激综合征合并房室传导阻滞114

药物作用115

四、预激综合征合并心肌梗塞115

第二十三章　药物与电解质紊乱对心电图的影响115

预激综合征的处理115

一、洋地黄116

二、奎尼丁117

三、锑制剂117

四、利多卡因117

五、吐根硷117

电解质紊乱118

一、血钾过低118

二、血钾过高118

心电图的描记119

第二十四章　心电图的描记、分析和报告119

四、血钙过高119

三、血钙过低119

心电图阅读的注意事项120

心电图的分析121

一、心律121

二、心率121

三、P波122

四、P-R间期122

五、QRS波群122

六、S-T段123

七、T波123

八、Q-T间期123

九、U波123

十、平均心电轴123

心电图的诊断和报告123

图3-5　心脏沿长轴逆钟向（A）与顺钟向（B）转位心电图125

图3-4　低电压125

心电图目录125

图3-3　正常心电图125

图2-6　心电轴-65°125

图2-5　心电轴＋130°125

图3-6 Q-T间期延长126

图4-3　左室肥大心电图126

图4-4　左室肥大心电图126

图4-5　左室肥大心电图126

图4-7　右室肥大，双侧心房肥大心电图127

图4-8　右室肥大心电图127

图4-9　右室肥大、左房肥大心电图127

图4-10　右室肥大、右房肥大心电图127

图5-3　左房肥大心电图128

图4-13　双侧心室肥大与左房肥大心电图128

图4-11　右室肥大、右房肥大心电图128

图6-7　前间侧壁心肌梗塞从早期到陈旧期的演变129

图6-8　下壁心肌梗塞从早期到陈旧期的演变130

图6-9 在梗塞较早阶段显示“正常”范围Q波的前间侧壁心肌梗塞131

图6-10　广泛性前壁心肌梗塞合并前壁心室壁瘤132

图6-12　前间侧壁心肌梗塞133

图6-13　急性前间侧壁心肌梗塞133

图6-15　下侧后壁心肌梗塞134

图6-17　S-T段持续下移的急性心内膜下心肌梗塞134

图6-18　以T波改变为主的心内膜下心肌梗塞135

图6-19　陈旧性前间壁心肌梗塞合并完全性右束支阻滞136

图6-21 急性前壁心肌梗塞合并左束支阻滞136

图6-22　室性期前收缩（V）出现急性梗塞图形的急性广泛性前壁心肌梗塞137

图6-23　室性期前收缩（V）显示早期梗塞图形的下壁心肌梗塞137

图6-24　室性阵发性心动过速显示梗塞图形的前侧壁心肌梗塞138

图7-2　慢性冠状动脉供血不足139

图7-3　室性期前收缩（V）后的窦性搏动发生T波倒置与对称（↓）139

图6-25 近期下壁心肌梗塞并发非阵发性室性心动过速示心室夺获（C）出现梗塞图形139

图7-4　慢性冠状动脉供血不足的动态改变心电图140

图7-5　典型心绞痛发作心电图140

图7-6　变异型心绞痛心电图140

图7-10 双倍二级梯运动测验阳性心电图141

图8-1 急性心包炎心电图141

图8-2 化脓性心包炎心电图142

图8-3 白喉性心肌炎心电图142

图8-4　急性克山病（重型）142

图8-5　急性肺原性心脏病呈S ⅠQⅢTⅢ型142

图10-2　窦性心动过速143

图8-6　右位心心电图143

图10-1 正常窦性心律143

图10-5　窦性停搏、窦性心动过缓、交界性逸搏（E）伴有房室干扰144

图10-3 窦性心动过缓合并窦性心律不齐144

图10-4　窦房结内游走性心律144

图11-1 交界性逸搏（E）伴室内差异性传导145

图10-6　病态窦房结综合征145

图11-2　交界性逸搏心律146

图11-3　交界性逸搏-夺获二联律146

图11-4　窦房结-交界区游走性心律146

图11-5 室性逸搏（E）146

图11-6　室性逸搏-夺获二联律147

图11-7　室性逸搏心律147

图11-8 窦性停搏、房性逸搏（AE）147

图11-10　房下部逸搏心律148

图11-9　房性逸搏心律（多源性）148

图11-11 加速的房下部逸搏心律149

图11-12　加速的左房性逸搏心律149

图11-13 非阵发性交界性心动过速150

图11-14　非阵发性交界性心动过速150

图11-15　窦性心律、非阵发性交界性心动过速、完全性干扰性房室脱节151

图11-16 窦性心律、非阵发性交界性心动过速、不完全性房室脱节伴心室夺获（C）151

图11-17　非阵发性室性心动过速151

图11-18　非阵发性室性心动过速、间歇性房室脱节152

图12-2　窦房干扰152

图12-3　不同程度的房性融合波（F）153

图12-4　未下传的房性期前收缩（A3、A5）、房性期前收缩伴房室干扰（A1）或室内差异性传导（A2、A4）、间歇性房性期前收缩二联律153

图12-5　不同程度的室性融合波（F）154

图12-6　期前收缩（A或J）后房内差异性传导（↓）154

图12-7　完全性干扰性房室脱节、窦性心动过缓、交界性逸搏心律155

图12-8　不完全性干扰性房室脱节伴心室夺获（C）与室内差异性传导155

图12-10 隐匿性交界性夺获、干扰性房室脱节156

图12-9　不完全性干扰性房室脱节，三条是连续的（等频性）157

图13-1 室性期前收缩（V）157

图13-2　室性期前收缩伴有逆行型P波（P-）158

图13-3 间插性室性期前收缩伴逆向性隐匿性房室传导158

图13-4 间插性室性期前收缩（V）伴其后搏动室内差异性传导158

图13-5　室性期前收缩二联律、洋地黄中毒159

图13-6　室性期前收缩三联律159

图13-7　多源性室性期前收缩（V）159

图13-8　多形性室性期前收缩（V）二联律、心房纤颤、洋地黄中毒160

图13-9 R落在T上现象引起的短阵性室性心动过速160

图13-10 隐匿性与显性室性期前收缩二联律161

图13-12　室性期前收缩（V）后异源性室性逸搏心律（E）162

图13-11　期前收缩后窦房结-交界区游走性心律162

图13-13 室性期前收缩（V）后同源性加速的室性逸搏（上）与加速的室性逸搏心律（下）163

图13-14　室性起搏点的定位（一）164

图13-15　室性起搏点的定位（二）165

图13-16　房性期前收缩（A）165

图13-17　房性期前收缩（A）合并完全性右束支阻滞165

图13-18　未下传的房性期前收缩二联律（Ⅲ、aVF）166

图13-19　房性期前收缩（A）引起阵发性心房扑动（F）166

图13-20　房性期前收缩（A）引起阵发性心房纤颤（f）166

图13-21　房性期前收缩（A）后交界性逸搏心律伴室内差异性传导（E）167

图13-22　交界性期前收缩（J）、逆行型P波在QRS前167

图13-23　交界性期前收缩（J）伴室内差异性传导167

图13-26　混乱心律（以室性期前收缩为主）168

图13-24 隐匿性间插性交界性期前收缩（↓）168

图13-25　混乱心律（以室上性异位搏动为主）168

图14-5 第二度Ⅱ型房室阻滞（房室传导比值3∶1）169

图14-1　第一度房室传导阻滞169

图14-4　第二度Ⅱ型房室阻滞（房室传导比值2∶1）、室相性窦性心律不齐169

图14-2　第二度Ⅰ型房室阻滞169

图14-7　第三度房室阻滞（心室起搏点在房室束分支以上）170

图14-8　第三度房室阻滞（心室起搏点在房室束分支以下）170

图14-6 第二度房室阻滞、不完全性房室脱节伴心室夺获（VC）170

图14-9 第三度房室阻滞伴巨大倒置T波171

图14-10 高度房室阻滞伴“超常”房室传导171

图14-11　房室传导维金斯基现象172

图14-12　第一度房室阻滞伴房室干扰引起的不完全性房室脱节172

图14-13 第二度房室阻滞伴房室干扰引起的完全性房室脱节173

图14-14　完全性右束支阻滞合并2∶1房室阻滞引起的间歇性房室脱节173

图14-15 急性下壁心肌梗塞、2∶1房室阻滞伴间歇性房室脱节174

图14-17 第3位相阵发性第二度房室传导阻滞、室内三支阻滞174

图14-16　第3位相阵发性第一度房室传导阻滞、窦性阵发性心动过速175

图15-4　完全性右束支阻滞176

图15-5　不完全性右束支阻滞176

图15-6　完全性右束支阻滞合并左室肥大176

图15-2　完全性左束支阻滞176

图15-7　完全性右束支阻滞合并右室肥大177

图15-9　左前支阻滞、冠状动脉供血不足177

图15-10　左前支阻滞合并左室肥大177

图15-11　左后支阻滞、陈旧性下壁心肌梗塞177

图15-12 完全性右束支阻滞合并左前支阻滞、急性广泛性前壁心肌梗塞178

图15-13　完全性右束支阻滞合并左后支阻滞、左室肥大178

图15-15　双侧壁内阻滞、陈旧性前侧壁心肌梗塞178

图15-14 完全性左束支阻滞伴显著电轴左偏、冠状动脉供血不足179

图15-17 室内三支阻滞（右束支阻滞＋电轴右偏＋房室阻滞型）179

图15-18 双侧束支主干阻滞180

图15-19　双侧束支主干阻滞181

图15-20　左束支阻滞合并第一度房室阻滞182

图15-16 室内三支阻滞（右束支阻滞＋电轴左偏＋房室阻滞型）182

图15-21　完全性左束支阻滞合并第二度房室阻滞183

图15-22 间歇性右束支阻滞183

图15-23 第3位相束支阻滞、陈旧性前间壁心肌梗塞184

图16-1 第二度Ⅰ型窦房阻滞（窦房传导比值6∶5）184

图16-2 第二度Ⅱ型窦房阻滞（窦房传导比值8∶7～6∶5）185

图16-4　完全性心房内阻滞、急性下壁心肌梗塞185

图17-1 房性阵发性心动过速186

图17-2　室上性阵发性心动过速186

图17-3　房性阵发性心动过速的梯级现象186

图17-4 短阵性房性心动过速（多源性）187

图17-5 房性阵发性心动过速合并第二度房室阻滞（房室传导比值2∶1）187

图17-6 短阵性房性心动过速合并第二度房室阻滞与室内差异性传导187

图17-7　室上性阵发性心动过速合并左束支阻滞188

图17-8　交界性阵发性心动过速189

图17-9　室性阵发性心动过速189

图17-10　室性阵发性心动过速合并心室夺获（VC）和室性融合波（F）189

图17-11 室性阵发性心动过速、心房纤颤、不完全性房室脱节伴心室夺获（VC）与室性融合波（VF）189

图17-12　期前收缩性室性心动过速（单源性）190

图17-13　期前收缩性室性心动过速（多源性）190

图17-14　室性阵发性心动过速（不同起源）190

图17-15　尖端扭转型室性心动过速（D）191

图17-17　双向性心动过速、心房纤颤、干扰性完全性房室脱节、洋地黄中毒192

图17-16　洋地黄中毒引起的双向性室性心动过速（下）与室性期前收缩二联律（上）193

图18-1 心房扑动（房室传导比值2∶1）193

图18-2　心房扑动（房室传导比值4∶1）、完全性右束支阻滞、左后支阻滞194

图18-3　心房扑动合并完全性房室阻滞、室性期前收缩（V）194

图18-5　心房纤颤195

图18-6　心房纤颤合并室内差异性传导195

图18-7　心房纤颤伴室内差异性传导（A）与室性期前收缩（B）195

图18-4　心房扑动合并交替下传的文氏周期195

图18-8　心房纤颤合并第二度房室阻滞与右束支阻滞196

图18-9 心房纤颤合并第二度房室阻滞与隐匿性房室传导196

图18-10　心房纤颤合并完全性房室阻滞197

图18-12　心室扑动（上）与心室纤颤（下）197

图19-1 房性阵发性心动过速伴2∶1异位-心房传出“阻滞”197

图18-13　临终前心电图198

图19-2 交界性心动过速合并第二度交界区传出阻滞（逆向性与前向性）198

图19-3　室性阵发性心动过速合并第二度Ⅰ型（3∶2）异位-心室传出阻滞199

图19-4　室性阵发性心动过速合并异位-心室传出阻滞（第二度Ⅱ型）199

图20-2　并行心律性室性心动过速200

图20-1　室性并行心律201

图20-3　交界性并行心律201

图20-4　交界性并行心律（E）合并传出阻滞（↓）202

图20-5　房性并行心律性心动过速合并传出阻滞（↓）202

图21-4　房性期前收缩引起的反复性心动过速202

图21-5 房性期前收缩（A）引起的房性反复搏动203

图21-7　交界性反复搏动引起的反复性心动过速203

图21-6　交界性反复搏动204

图21-8　交界性反复心律（V1）与隐匿性交界性反复心律（Ⅱ导联）204

图21-9 室性期前收缩引起的室性反复搏动205

图21-10 室性逸搏心律引起的室性反复搏动205

图21-11 室性期前收缩（V）引起的反复性心动过速206

图22-6　WPW型预激综合征（A型）206

图22-8　WPW型预激综合征（C型）207

图22-9 LGL综合征207

图22-7　WPW型预激综合征（B型）207

图22-10　Mahaim型预激综合征208

图22-12　交替性预激综合征（B型）208

图22-11 间歇性预激综合征209

图22-13 B型WPW综合征似下壁心肌梗塞209

图22-16　预激综合征合并前向性反复性心动过速210

图22-17 B型WPW综合征合并前向性反复性心动过速、室性期前收缩二联律210

图22-19　预激综合征合并极度频速的心房纤颤211

图22-18　预激综合征合并心房纤颤似室性阵发性心动过速212

图22-20　预激综合征合并第一度房室阻滞212

图22-22A　预激综合征合并第二度（2∶1～3∶2）房室传导阻滞213

图22-22B　预激综合征合并房室阻滞、人工心脏起搏心电图213

图22-21 预激综合征合并第二度（2∶1）房室阻滞214

图23-2　洋地黄效应214

图23-3　夹竹桃叶中毒引起的第一度房室传导阻滞（变异型）214

图23-4　奎尼丁的毒性作用215

图23-6　低血钾215

图23-7 低血钾引起的多源性室性期前收缩与尖端扭转型室性心动过速216

图23-9　高血钾217

图23-10　高血钾、窦室传导218

图23-11　血钙过低218

图24-1 定准电压与阻尼的调节218

图24-3　心电图伪差（二）220