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第一章休克的概念及临床进展1

第一节 概念1

一、休克的发展史1

二、休克与血压的关系4

第二节 休克与微循环9

一、微循环的解剖9

二、微循环的生理12

三、微循环的病理变化17

四、休克时影响微循环的因素21

（一）动——静脉短路开放24

五、休克时微循环的主要改变24

（三）弥漫性血管内凝血（DIC）25

（四）出血倾向25

六、微循环衰竭时生命重要器官的改变26

第三节 关于弥慢性血管内凝血（DIC）27

一、关于DIC的命名28

二、病因和发病机制29

（一）正常血液在血管内保持流体状态的机理30

（二）血液的凝固过程33

（三）血液的溶解过程35

（四）DIC发生的机制38

（五）DIC 的类型40

（六）DIC发生快慢与程度的原因42

（七）DIC时凝血机制障碍的类型43

三、DIC的病理生理44

四、DIC与休克的关系51

五、DIC 的临床表现54

六、DIC的实验检查57

七、DIC的诊断61

八、DIC的治疗原则62

（一）积极治疗原发病62

（二）充分改善微循环62

（三）及早应用抗凝药物63

（四）溶解血栓的治疗67

（五）抗纤维蛋白溶解治疗69

（六）替代疗法70

（七）肝脏机能的保护74

（八）维生素K的补充75

（九）矫正凝血功能的其它环节75

（十）其它疗法75

第四节 休克的类型与临床分期76

一、休克的临床类型76

（一）按照病因分类76

（三）按临床进展和后果分类79

（二）按休克发生后体内液体丧失去向分类79

（四）按临床症状轻重分类80

（五）按发病急缓和临床进程速度分类80

（六）按休克发生后机体代偿情况分类81

（七）按休克时心搏量和外周血管阻力分类81

（八）按发病机制分类82

二、休克的临床分期83

（一）休克前期83

（二）休克期85

第五节 休克的临床表现，监护与诊断86

（三）休克晚期86

一、休克的临床表现87

（一）意识与表情87

（二）皮肤粘膜的情况88

（三）末梢循环的情况88

（四）髌骨区域皮肤温度观察89

（五）脉搏强弱与速率89

（六）血压与脉压差情况90

（七）心音与心律情况91

（八）呼吸情况91

（十）体温变化92

（十一）淤点和淤斑92

（九）尿量92

二、休克时血液动力学指标93

（一）动脉血压93

（二）中心静脉压94

（三）休克指数95

（四）休克度95

（五）动脉插管测压95

（六）肺动脉压和肺毛细血管楔压96

（七）心输出量测定97

（八）心搏量97

（九）总外周血管阻力97

（十二）心搏指数98

（十三）总耗氧量98

（十）平均动脉压98

（十一）心脏指数98

（十四）血浆胶体渗透压99

（十五）其它指标99

三、休克时微循环灌注情况检查方法99

（一）皮温肛温测定99

（二）球结合膜血管检查99

（三）眼底检查100

（四）甲皱微循环观察100

（五）颈外静脉充盈度100

（一）血常规101

四、休克时化验检查101

（六）心电图101

（七）其它方面观察101

（二）二氧化碳结合力102

（三）血液PH测定102

（四）血中缓冲碱含量测定102

（五）血中乳酸含量测定103

（六）血中未定阴离子计算103

（七）血中R值计算103

（八）血中剩余碱或碱缺乏测定103

（十一）氧分压测定104

（十二）标准碳酸氢测定104

（九）血中转氨酶乳酸脱氢酶测定104

（十）二氧化碳分压测定104

（十三）血、尿中电解质测定105

（十四）动脉血气分析105

（十五）其它化验检查106

五、休克的诊断106

第六节 休克的治疗和护理原则107

一、一般治疗108

二、病因治疗108

（一）关于输液量的问题109

三、扩容治疗109

（二）关于输液速度的问题113

（三）关于输液种类的问题114

（四）关于输液方法的问题122

四、酸中毒的处理125

（一）酸中毒的表现126

（二）酸中毒的治疗127

五、血管活性物质的选择与应用131

（一）受体学说132

（二）血管活性药物的分类133

（三）血管扩张药物134

〔附〕休克的人工冬眠疗法141

（四）血管收缩药物143

六、肾上腺皮质激素类药的应用149

（一）肾上腺皮质激素概述149

（二）肾上腺皮质激素抗休克机理150

（三）关于溶酶体151

（四）休克时溶酶体膜不稳定的因素152

（五）皮质激素稳定溶酶体膜的机理152

（六）休克时肾上腺皮质激素用量157

七、控制染感158

（二）抗菌素的应用158

（四）抗菌素的联合应用163

（五）应用抗菌素的副作用、过敏反应、毒性作用、二重感染163

（三）改善机体状态163

八、弥漫性血管内凝血的处理165

九、保护生命重要器官的功能165

十、氧治疗165

十一、休克病人的护理166

（一）病室的布置与管理166

（二）严密注意休克的早期征象167

（三）休克病人的精神护理167

（七）输血输液的护理168

（六）保持呼吸道通畅168

（五）休克病人的饮食168

（四）休克病人的体位168

第二章休克时生命重要器官的变化及处理169

第一节 休克与心脏169

一、休克时心脏的病理改变169

（一）输出量的降低170

（二）心肌收缩力量的减弱170

（三）象心肌抑制因子增多171

（四）高心排出量的发生171

（五）心律失常171

（六）容量血管的改变171

（七）全心衰竭的出现172

（一）心脏的正常结构173

二、休克时心脏结构的改变173

（二）正常的心肌收缩应激反应174

（三）休克时心脏结构的改变174

三、休克时心脏发生病理改变的原因175

四、休克时心脏改变的临床表现178

（一）主要临床症状178

（二）血液动力学的改变178

五、休克时心脏问题的处理180

（一）心率的控制180

（二）心律不齐的治疗181

（三）心肌收缩力量的控制183

（六）心脏骤停的处理186

（四）心脏的机械性支持治疗186

（五）心脏的药物支持治疗186

第二节 休克肺189

一、肺的超微结构189

二、休克肺的病理变化191

（一）肺循环阻力升高192

（二）休克后呼吸困难症候群的出现192

（三）肺脏解剖结构的变化192

（四）血液发生静脉掺杂193

（五）肺泡表面活性物质减少或消失194

三、休克肺发生的机理194

（二）肺血管的收缩195

（三）肺表面活性物质的减少196

（五）氧中毒与机械通气197

（六）DIC197

（四）脂肪栓塞197

四、关于急性呼吸窒迫综合症198

（一）发病原因198

（二）急性呼吸窘迫综合症引起机体的变化200

（一）左心室衰竭201

（二）肺静脉收缩201

五、关于肺水肿201

（四）毛细血管通透性增加202

六、关于肺不张202

（三）水分过多202

（三）缺乏深呼吸203

（二）肺表面活性剂的抑制203

七、休克肺的临床表现203

（一）小支气管阻塞203

（三）肺功能不全期204

（二）呼吸困难期204

（四）心肺功能衰竭期204

（一）过度换气期204

（一）临床症状205

（二）化验室强检查205

八、休克肺的诊断205

九、休克肺的治疗与预防206

（一）预防的要点207

（二）关于治疗209

第三节 休克时急性肾功能衰竭218

一、关于肾脏的功能解剖219

二、急性肾衰的原因221

三、急性肾衰的病理改变224

四、急性肾衰发生的机理224

五、急性肾衰的病理生理227

（一）尿量的改变227

（二）血液生化的改变228

（一）功能性肾功不全期232

（二）肾实质损伤期232

六、急性肾衰的临床表现232

（四）肾实质痊愈期234

七、急性肾衰的诊断234

（三）肾实质恢复期234

（二）排除肾前性氮血症235

（三）排除肾后性衰竭235

（一）仔细分析病史235

（四）试验性诊断237

（五）化验室诊断237

（六）X线检查240

（七）同位素检查240

（八）肾活组织检查241

八、急性肾衰的预防241

九、急性肾衰的治疗242

（一）紧急治疗242

（二）营养治疗243

（三）液体量的控制244

（四）电介质的调节245

（五）代谢性酸中毒的处理247

（六）肾衰时的药物治疗248

（七）急性肾衰时感染问题的处理252

（八）透析疗法的应用252

（九）急性肾衰多尿期的处理256

（十）急性肾衰的预后257

第四节 休克与脑水肿257

（一）循环障碍所致的缺氧258

（二）水、电解质平衡紊乱导致血液渗透压的改变258

一、休克时脑水肿的原因258

（六）急性颅脑损伤259

（五）肝、肾功能不全259

（七）血脑屏障的破坏259

（四）代谢性酸中毒259

（三）DIC的发生259

二、休克时脑水肿发生的机理260

（一）血脑屏障功能紊乱260

（二）脑细胞代谢障碍261

（三）脑组织主动运转功能障碍261

三、休克时脑水肿的病理变化262

（五）植物神经中枢受损262

（一）脑组织本身的变化262

（四）血浆渗透压大幅度下降262

（二）继发性病理改变263

（三）脑循环的改变264

（四）脑脊液的改变265

四、休克时脑水肿的临床表现266

五、休克时脑水肿的治疗269

（一）迅速降低颅内压269

（二）脑疝的抢救275

（三）支持疗法275

第五节 其它脏器的改变276

一、肝脏276

（四）脑细胞的保护276

（一）维持内环境的功能障碍277

（二）代谢改变278

（三）凝血与纤溶改变279

（一）缺血性损害280

（二）消化与吸收障碍280

二、胃肠道280

三、内分泌系统的改变281

（一）脑垂体281

（三）屏幕功能减弱281

（二）肾上腺皮质282

第三章休克时水电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调的处理285

第一节 基本概念285

第二节 休克时水电解质代谢紊乱的原因288

第三节 休克时酸碱平衡失调的原因290

第四节 休克时水电解质代谢紊乱的治疗293

一、输入何种液体的问题294

（一）输液过多294

二、输入液体量的问题300

三、输入液体速度的问题302

四、输入液体途径的问题303

五、输液种类的次序问题305

第五节 休克时酸碱代谢失衡的处理306

第四章中医对休克的认识及治疗研究310

第一节 历代有关休克（厥脱）的论述310

一、病因315

第二节 休克（厥脱）的病因病机315

二、病机317

第三节 休克的辨证施治319

一、辨治原则320

（一）辨证要点320

（二）治疗原则321

二、辨证分型与治疗322

（一）寒厥322

（二）热厥324

（三）气厥330

（四）血厥332

（五）痰厥335

（六）心厥338

（七）痛厥342

（八）秽恶厥343

第四节 休克的中医急救方法345

一、针灸疗法345

（一）中药注射剂346

二、急救药物346

（二）中成药（口服）352

（三）经验方（包括科研协定方）354

第五节 中医药治疗休克临床及实验研究356

一、病名及病机研究357

二、厥脱主要治法研究360

（一）清热解毒法360

（二）活血化淤法364

（三）益气固本法369

（四）醒脑开窍法372

三、厥脱的临床研究374

（一）益气回阳的临床研究374

（二）益气养阴药的临床研究375

（三）中医综合疗法研究376

（四）其它方药的临床研究377

四、中医抗休克新药及其实验研究378

（一）四逆注射液378

（二）参附注射液379

（三）生脉注射液381

（四）参麦注射液383

（五）枳实注射液384

（六）青皮素注射液384

（七）参附青注射液386

一、病因388

（一）呼吸道感染388

第一节 感染性休克388

第五章各类休克的治疗388

（二）肠道感染389

（三）肝胆系统感染390

（四）腹腔及脏器感染391

（五）泌尿系统感染391

（六）传染病392

（七）肢体及全身感染393

（八）其它感染394

二、发病机理394

（二）血流动力学及血液流变学改变395

（一）血管平滑肌张力改变395

（三）细胞和脏器功能损害396

三、临床表现399

（一）休克早期399

（二）休克中期399

（三）休克晚期399

（四）实验室检查400

四、诊断400

（二）休克401

（一）感染401

五、治疗403

（一）控制感染403

（二）纠正休克408

（三）肾上腺皮质激素的应用412

（四）冬眠疗法412

（五）并发症的处理415

（二）内科疾病416

（一）外科疾病416

一、病因416

第二节 失血性休克416

（三）妇产科疾病417

二、病理生理417

（一）机体的代偿性保护反应417

（二）失血性休克血管收缩的机理418

三、临床表现与诊断420

（一）临床分期420

（二）出血性休克的诊断421

四、治疗423

（一）止血治疗423

（二）抗体克治疗425

第三节 心源性休克432

一、病因432

（一）冠状动脉疾病432

（二）心肌疾病432

（四）心脏传导组织疾病433

（三）心内膜疾病433

（五）心包疾病434

（六）继发性心脏疾病434

（七）其它疾病435

二、发病机理435

（一）心肌排血功能障碍435

（二）冠脉循环及微循环改变436

（四）重要器官的改变437

（一）临床表现438

三、临床表现及诊断438

（二）诊断440

四、治疗442

（一）一般紧急处理442

（二）治疗原发病442

（三）纠正休克443

（四）并发症防治450

第四节 创伤性休克460

一、发病机制461

（二）组织细胞的大量破坏462

（三）神经功能紊乱462

二、体格检查和临床表现463

（一）急诊室的检查463

（二）住院后的检查464

（一）细胞外液大量丢失464

三、治疗466

（一）一般处理466

（三）及时控制活动性出血467

（二）镇静与止痛467

（四）及时快速补充失血量468

（五）纠正代谢性酸中毒468

（六）血管活性药物的应用468

（七）强心药的应用469

（八）封闭疗法469

（九）甘露醇的应用469

（十二）其它合并症的处理470

（十一）抗菌素的应用470

（十）胰岛素的应用470

第五节 过敏性休克471

一、病因471

（一）药物471

（二）异种蛋白471

（三）食物472

（四）其它472

二、发病机理472

三、临床表现473

（一）早期症状474

（二）呼吸道症状474

（三）循环系统症状474

（四）消化系统症状474

（五）神经系统症状474

四、诊断474

（一）诊断474

五、预防475

（二）鉴别诊断475

（一）避免接触过敏原476

（二）严格把好过敏试验关476

（三）脱敏疗法476

（四）寻找过敏原476

六、治疗476

（一）肾上腺素的应用477

（二）去甲肾上腺素的应用477

（三）肾上腺皮质激素的应用477

（四）钙剂的应用478

（五）结扎疗法478

（六）封闭疗法478

（七）血管活性药物的应用478

（八）抗休克疗法478

（九）喉头水肿的处理478

一、病因及发病机理479

（一）输血前处置不当479

第六节 溶血性休克479

（二）误输不合血480

（三）感染因素480

（四）其它481

二、临床表现及诊断481

（一）临床表现481

（二）鉴别诊断与诊断482

三、治疗484

（一）急救一般处理484

（二）抑制溶血反应484

（三）纠正休克485

（四）防治肾衰486

第七节 流行性出血热休克487

一、病因病理488

（一）病毒血症与毒血症488

（二）微循环障碍489

（四）内分泌改变490

（三）DIC及继发纤溶490

（五）其它因素491

二、临床表现491

（一）出血热的临床表现491

（二）休克的临床表现492

三、临床类型495

（一）安静型495

（三）渗出型496

（四）出血型496

（二）兴奋型496

四、治疗497

（一）一般抢救措施497

（二）快速扩容498

（三）血管活性药的应用504

（四）纠正酸中毒504

（五）DIC及继发纤溶的防治505

（六）内给氧疗法505

（七）中医药治疗507

（八）并发症防治507

五、预防510

（一）落实“三早一就”原则511

（二）早诊断是关键512

（三）绝对卧床休息512

（四）关于解热发汗药513

（五）禁用扩血管药513

（六）保持水电解质平衡513

（七）保护肾脏513

（十）转移因子514

（十一）防止输液反应514

（九）碱性药的应用514

（八）高热的处理514

第八节 放射性休克515

一、病因及发病机理515

（一）急性放射病515

（二）放射性休克518

（三）放射性复合损伤与休克521

（一）临床表现523

二、临床表现及诊断523

（二）诊断524

三、治疗525

（一）一般措施525

（三）皮质激素的应用525

（二）镇痛与镇静526

（四）扩容526

（五）纠正酸中毒526

（六）血管活性药物527

（七）抗感染527

（八）复合损伤的处理527

（九）其它治疗528

（十）并发症防治528

第六章抢救休克失误原因分析529

一、医源性因素529

（一）失策529

1．诊断错误529

2．布署失当531

（二）失机532

（三）失衡534

二、休克本身的因素535

第七章抢救休克常用技术操作537

一、静脉切开术537

二、中心静脉压测定术538

三、周围静脉压测定术540

四、动脉切开术541

五、动脉连续测压术542

六、临时性人工心脏起搏术543

七、肺动脉压与肺楔嵌压测定术544

八、电复转与除颤术545

九、心内注射术547

十、心脏按压术548

十一、心包穿刺术550

十二、腹腔穿刺术551

十三、胸腔穿刺术552

十四、胸腔闭式引流术554

十五、腰椎穿刺术555

十六、膀胱穿刺术556

十七、留置导尿术557

十八、阴道后穹窿穿刺术558

十九、直肠膀胱陷窝穿刺术559

二十、吸痰术560

二十一、气管插管术561

二十二、气管切开术562

二十三、机械呼吸器的应用564

二十四、鼻饲术566

二十五、三腔管止血术567

二十七、透析术570

（一）腹膜透析571

（二）血液透析571

二十八、普鲁卡因封闭术574

名词索引576

二十六、内窥镜止血术595