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目 录1

第一部分综合篇劳动和社会保障部部长张左己在全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议上的讲话2

——关于《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的说明2

财政部副部长高强在全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议上的讲话13

卫生部副部长王陇德在全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议上的讲话20

劳动和社会保障部副部长王东进在全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议期间答记者问23

立足基本国情 尊重客观规律建立健全有中国特色的社会保障制度 王东进33

以国务院《决定》为指导加快城镇职工基本医疗保险制度的建立 乌日图52

新华社通稿及有关新闻报道64

文件中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定（节选）71

中华人民共和国国民经济和社会发展“九五”计划和2010年远景目标纲要（节选）73

国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定75

第二部分政策篇医疗保险制度改革政策问答75

1．党的十五大确定的我国跨世纪宏伟战略目标是什么？82

2．本届政府的主要工作任务是什么？82

3．劳动和社会保障部“三二一”工作目标是什么？83

4．社会主义市场经济体制的基本框架由哪几部分组成？83

5．社会保障制度的含义和社会保险的组成部分是什么？83

6．建立健全社会保障体系的重要意义是什么？83

7．我国社会保险制度改革的原则是什么？84

8．社会医疗保险的作用是什么？85

9．我国公费和劳保医疗制度的主要内容是什么？85

10．我国公费和劳保医疗制度的主要弊端是什么？86

11．80年代以来，我国在医疗保险制度改革方面进行了哪些探索？87

12．我国医改试点中主要有哪几种统帐结合方式？88

13．各地医改试点的成效和问题有哪些？89

14．各地的医改试点有哪些经验和教训？89

15．为什么要加快城镇职工医疗保险制度改革？91

16．这次职工基本医疗保险制度改革的任务是什么？91

17．建立城镇职工基本医疗保险制度所要解决的主要问题是什么？91

18．进行医疗保险制度改革的指导思想是什么？92

19．《决定》发布的重要意义？92

20．为什么说建立职工基本医疗保险是国家长治久安的重要制度保证？93

21．为什么说建立职工基本医疗保险制度是深化国有企业改革的必要条件和重要保障？94

22．为什么说当前建立职工基本医疗保险制度是建立社会主义市场经济体制，建立完善社会保障体系的重要任务和工作重点？95

23．城镇职工基本医疗保险制度改革的主要内容？96

24．基本医疗保险制度与现行的公费、劳保医疗制度有什么根本区别？97

25．建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路和原则是什么？97

26．为什么基本医疗保险的水平要与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应？98

27．为什么城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险？99

28．为什么基本医疗保险费要由用人单位和职工双方共同负担？99

29．基本医疗保险制度为什么要实行社会统筹与个人帐户相结合的原则？100

30．为什么乡镇企业、个体经济组织也可以参加基本医疗保险？101

31．职工基本医疗保险以什么范围为统筹单位？101

32．为什么职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位？101

36．基本医疗保险为何要实行属地管理？102

35．为什么基本医疗保险基金要在统筹地区内实行统一筹集、使用和管理？102

34．为什么基本医疗保险也可以县（市）为统筹单位？102

33．为什么京、津、沪三个直辖市原则上要在全市范围内统筹？102

37．如何控制基本医疗保险水平？103

38．如何理解用人单位缴费率要控制在工资总额的6％？103

39．各统筹地区如何从实际出发，合理确定用人单位缴费率？104

40．基本医疗保险的缴费基数是什么？职工工资总额如何确定？104

41．为什么用人单位要以“单基数”而不是以“双基数”作为缴费基数？105

42．用人单位缴纳的基本医疗保险费如何列支？105

43．基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，应把握哪些主要政策？105

45．规定用人单位缴费按30％左右划入个人帐户是如何确定的？106

44．个人帐户的作用和资金来源？106

46．统筹地区如何确定用人单位缴费划入个人帐户的具体比例？107

47．统筹基金和个人帐户如何分开管理和使用？107

48．统筹基金主要用于支付什么范围内的医疗费用？108

49．什么是统筹基金的起付标准和最高支付限额？108

50．起付标准控制在当地职工年平均工资的10％是如何确定的？108

51．最高支付限额控制在当地职工年平均工资的4倍左右是如何确定的？109

52．统筹地区如何具体确定统筹基金的起付标准、最高支付限额以及起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用个人自付比例？109

53．为什么在最高支付限额以上的医疗费用要通过商业医疗保险等途径解决？109

54．如何健全基本医疗保险基金的管理和监督机制？110

55．什么是财政专户管理？基本医疗保险基金为什么要纳入财政专户管理？110

57．基本医疗保险基金如何计息？111

58．为什么要设立基本医疗保险基金监督组织？111

56．为什么规定社会保险经办机构的事业经费不得从基本医疗保险基金中提取？111

59．目前在医疗卫生的宏观体制结构和医疗机构内部管理方面，存在着哪些主要问题？112

60．如何强化医疗服务管理，加强基本医疗保险基金的支出控制？112

61．为什么要明确基本医疗服务的范围和标准？113

62．什么是基本医疗保险药品目录？113

63．制定基本医疗保险药品目录的原则是什么？114

64．什么是基本医疗保险诊疗项目范围和标准？114

65．什么是基本医疗保险医疗服务设施标准？114

66．什么是区域卫生规划和区域医疗机构设置规划？114

67．什么是社区卫生服务？为何要大力发展社区卫生服务？115

68．什么是定点医疗机构？确定定点医疗机构的基本原则是什么？115

69．定点医疗机构必须具备哪些资格和条件？115

71．如何加强定点医疗机构的管理与监督？116

70．定点医疗机构的资格审定有哪些程序？116

72．参保人在定点医疗机构就医如何管理？117

73．社会保险经办机构选择定点机构应注意哪些问题？117

74．为什么规定职工可以持处方到定点药店购药？117

75．什么是定点零售药店？定点零售药店必须具备哪些资格和条件？117

76．什么是处方外配？定点零售药店提供的定点服务为何要暂时限定在处方外配？118

77．定点零售药店如何进行资格审定？119

78．如何加强处方外配管理？119

79．如何加强定点零售药店管理和监督？119

80．什么是按服务项目付费？其特点是什么？119

81．什么是按服务单元付费？实行时应注意哪些问题？120

82．什么是按人头付费？这种付费方式有什么特点？120

84．什么是按病种付费方式？这种付费方式有什么特点？实行按病种付费方式应注意哪些问题？121

83．什么是总额预付制？这种付费方式有什么特点？121

85．什么是统筹基金超支预警报告制度？122

86．《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》的主要精神是什么？122

87．为什么说医药卫生体制改革关系到职工医疗保险制度改革的成败？125

88．医疗保险制度改革需要医药卫生体制进行哪几方面的改革？125

89．对企业补充医疗保险是如何规定的？127

90．为什么要保持离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变？127

91．离休人员、老红军的医疗管理应由哪几个部门管理？128

92．如何理解二等乙级以上革命伤残军人的医疗经费单独列帐管理？128

93．下岗职工的医疗保险问题如何解决？128

96．对国家公务员实行医疗补助的总体思路是什么？129

95．为什么国家要对公务员实行医疗补助？129

94．为什么退休人员不缴纳医疗保险费？129

97．基本医疗保险制度改革的总体要求是什么？130

98．贯彻落实《决定》精神，要重点做好哪几项工作？131

第三部分探索篇上海市围绕企业改革中心工作从住院医疗保险起步推进医保制度全面改革134

海南探索个人帐户与共济帐户分别运作的“统帐”结合机制141

九江市积极探索县区医改新路子150

厦门市适应特区特点 实行三种基本医疗保险方式155

烟台市立足地方实际实施“三金”医改方案164

牡丹江市试行“总量控制 项目考核病种结算”管理办法172

绵阳市医改稳步推进多种模式探索180

镇江市敢为天下先 勇于探索统帐结合的社会医疗保险新制度189

1．完善医保基金筹集机制的意见198

附：镇江市专题调查报告198

2．完善使用医疗专用卡的调查206

3．建立社会保险基金征收管理中心的调查211

4．完善职工医疗保险医药费用结算办法的意见219

5．定点医疗机构运行情况的调查224

6．完善离休人员医疗费用管理办法的调查240

7．职工医疗保险定点医院综合考核评分标准及奖励办法（讨论稿）246

附录：国务院有关部门医改政策劳动部关于职工医疗保险制度改革试点意见的通知（劳部发〔1993〕263号 1993年10月8日）249

国务院办公厅转发国家体改委等四部委关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见的通知（国办发〔1996〕16号1996年5月5日）254

国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发《关于职工医疗制度改革的试点意见》的通知（体改分〔1994〕51号1994年4月14日）264

地方医改政策镇江市人民政府关于印发《镇江市职工医疗保险暂行规定》的通知（镇政发〔1994〕326号1994年12月7日）270

镇江市人民政府办公室关于印发《镇江市职工医疗保险暂行规定实施细则》的通知（镇政办发〔1994〕78号1994年12月7日）279

镇江市人民政府办公室关于印发《镇江市职工医疗保险医疗费用结算暂行办法》等七项规定的通知（镇政办发〔1994〕85号 1994年12月31日）288

镇江市职工医疗保险收费管理暂行办法288

镇江市职工医疗保险定点医疗机构资格审查和医疗管理暂行办法290

镇江市职工医疗保险特殊医疗管理暂行办法294

镇江市职工医疗保险家庭病床管理暂行办法296

镇江市职工医疗保险医疗费用报销范围和自费范围暂行办法296

镇江市职工医疗保险药品报销范围说明299

镇江市职工医疗保险医疗费用结算暂行办法299

镇江市职工医疗保险基金管理中心《关于参保职工工作调动个人医疗帐户转移结算的通知（1995年10月15日）300

镇江市卫生局关于印发《镇江市医疗单位医药费实行“总额控制、结构调整”的实施细则》等文件的通知（1995年11月25日）302

镇江市卫生局关于印发《镇江市医疗机构实行医疗服务和销售药品收入分别管理、分开核算的实施细则》的通知（1995年12月18日）311

镇江市职工医疗保险大病统筹金筹集和使用暂行办法315

镇江市人民政府办公室关于印发《镇江市职工医疗保险大病统筹金的筹集和使用暂行办法》等八项规定的通知（1997年4月2日）315

镇江市职工医疗保险医疗费用结算暂行办法316

镇江市参保企事业单位定点医务所医疗费用总量管理暂行办法319

镇江市离休人员医疗保险管理暂行办法322

镇江市参保职工在外地发生医疗费用管理暂行办法324

关于进一步规范医疗行为的若干规定325

镇江市职工医疗保险定点医疗机构转诊暂行规定328

镇江市定点医疗机构医学新技术、新项目引进应用管理及资金补偿办法329

九江市人民政府关于印发《九江市职工医疗社会保险医疗基金管理试行办法》、《九江市职工医疗社会保险个人医疗帐户管理试行办法》331

《九江市职工医疗社会保险医疗管理试行办法》、《九江市职工医疗社会保险医药费开支管理试行办法》的通知（市府发〔1994〕42号1994年12月10日）331

九江市人民政府关于印发《九江市行政事业单位职工医疗社会保险实施细则》的通知（市府发〔1994〕43号1994年12月10日）355

九江市人民政府关于印发《九江市企业单位职工医疗社会保险实施细则》的通知（市府发〔1994〕44号1994年12月10日）365

九江市社会保险事业管理局关于实行《九江市职工医疗社会保险暂行规定》有关事项的通知（九社保〔1994〕19号1994年12月19日）377

九江市社会保险事业管理局关于实施《九江市职工医疗社会保险暂行规定》有关具体事宜的通知（九社保〔1995〕10号1995年2月28日）379

中国人民银行九江市分行卫生局社会保险事业管理局《关于银行办理职工医疗保险基金结算有关事项的通知》（九卫字〔1995〕178号、九社保〔1995〕01号1995年元月3日）382

上海市卫生局《关于本市医院医药费用实行“总量控制、结构调整”的通知》（沪卫收〔94〕字第28号1994年6月25日）384

上海市卫生局、物价局、财政局《关于1996年本市医院医药费用继续实行“总量控制、结构调整”的通知》（沪卫收〔96〕第3号沪价行（96）第049号沪财社发第12号1996年2月17日）392

上海市卫生局《关于重申严格执行合理用药的具体规定》（沪卫公医〔94〕第13号1994年8月2日）396

上海市卫生局、财政局、劳动局关于医院实行“总量控制、结构调整”后，增设和调整的医疗收费报销办法的通知（沪卫公医〔94〕字第12号1994年7月22日）398

上海市卫生局、上海市医药管理局关于贯彻执行400

卫生部、国家医药管理局、国家中医药管理局、总后卫生部《关于坚决纠正医药购销活动中不法行为的通知》的通知（沪卫监〔95〕字第5号 1995年11月3日）400

上海市城镇企业职工住院医疗保险暂行办法（1996年4月9日上海市人民政府批准，同日并以沪府发〔1996〕16号文发布实施）403

海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例（1995 年2月26日海南省第一届人民代表大会常务委员会第十五次会议通过）410

海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例实施细则（1995年6月15日海南省人民政府第77次常务会议通过）421

海南省人事劳动厅、卫生厅关于公布实施《海南经济特区医疗保险病种目录（修订）》的通知（琼人劳〔1997〕8号1997年1月15日）428

海南省人民政府办公厅转发省社会保障局关于完善我省医疗保险实施办法意见的通知（琼府办〔1996〕127号1996年12月31日）439

海南经济特区医疗保险基金共济帐户定额预算实施方案（琼社保字〔1997〕2号 1997年1月15日）443

深圳市人民政府关于印发《深圳市基本医疗保险暂行规定》的通知（深府〔1996〕122号 1996年5月2日）445

深圳市人民政府关于印发《深圳市基本医疗保险暂行规定实施办法》的通知（深府〔1997〕42号1997年2月3日）454

深圳市社会保险管理局、卫生局关于印发《深圳市基本医疗保险七个管理办法》的通知（深社保发〔1998〕20号1998年3月20日）461

深圳市约定医疗单位的条件及审批程序462

深圳市约定医疗单位医疗服务质量考核办法464

深圳市基本医疗保险特殊检查治疗项目管理办法467

深圳市基本医疗保险市外转诊和现金报销管理办法469

深圳市基本医疗保险不偿付费用范围473

深圳市社保局对约定医疗单位费用偿付办法476

深圳市基本医疗保险用药管理办法478

厦门市职工医疗保险试行规定480

厦门市职工医疗保障制度改革办公室关于印发《厦门市职工医疗保险家庭病床暂行管理办法》的通知（厦医改〔1997〕020号1997年6月28日）492

厦门市职工医疗制度改革办公室关于印发《厦门市职工医疗保险药品供应机构基本要求（试行）》的通知（厦医改〔1997〕022号1997年7月9日）494

厦门市人民政府关于颁布《厦门市职工补充医疗保险暂行办法》的通知（厦府〔1997〕综130号1997年10月13日）498

第四部分国外篇美国医疗保险制度502

加拿大医疗保险制度519

英国医疗保险制度538

德国医疗保险制度554

日本医疗保险制度574

澳大利亚医疗保险制度593

新加坡医疗保险制度603

后记609