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第一章绪论1

第一节医疗保险的概念1

一、保险的定义1

二、医疗保险的定义2

三、医疗保险与健康保险的区别4

四、社会医疗保险与商业医疗保险的区别6

第二节医疗保险发展史7

一、国外医疗保险发展史7

二、我国医疗保险发展史9

第三节医疗保险的分类12

第四节社会医疗保险的性质15

一、福利性15

二、公益性15

三、普遍性15

四、强制性16

五、保障性16

六、共济互助性16

七、储蓄性17

第五节医疗保险的社会作用17

一、提高劳动生产率，促进生产的发展17

二、减少劳动者收入差别，体现社会公平性18

三、维护社会安定18

四、促进社会文明与进步18

五、确保社会经济体制改革顺利进行19

第六节医疗保险与政府职能19

第七节医疗保险学的概念、研究对象及研究内容21

一、医疗保险学的概念21

二、医疗保险学的研究对象21

三、医疗保险学的研究内容21

第二章医疗保险的基本原理与基本原则23

第一节医疗保险的基本原理23

一、保险学说23

二、保险与危险管理28

三、保险费从商品价格中得到补偿的理论30

四、马克思关于建立保险基金的理论31

第二节社会医疗保险的基本原则34

一、社会化原则34

二、全员参保原则35

三、谁参保、谁受益原则36

四、保“大病”原则37

五、国家、单位、个人三方合理分担费用原则38

六、以支定收、量入为出、收支平衡、略有积累原则39

七、保障基本医疗原则40

八、两次付费原则41

九、公平与效率相结合原则42

十、鼓励节约、减少浪费原则43

十一、合理偿付医疗费用原则43

十二、满足不同层次需求原则44

十三、法制化管理原则45

十四、属地化管理原则46

第三章医疗保险管理的基本理论47

第一节医疗保险管理的基本原理47

一、系统原理47

二、反馈原理48

三、整分合原理48

四、封闭原理49

五、能级原理50

六、弹性原理51

七、动力原理51

八、效益原理52

九、人性的假设53

十、激励理论56

第二节医疗保险管理的职能59

一、计划59

二、组织65

三、指导与领导67

四、协调70

五、控制72

第四章医疗保险的需求与供给76

第一节医疗保险需求76

一、医疗保险需求的内容76

二、影响医疗保险需求的因素78

第二节医疗保险供给82

一、医疗保险供给的内容82

二、影响医疗保险供给的因素84

第三节医疗保险供给与需求的均衡86

一、医疗保险供求关系的不同形式86

二、实现医疗保险的供求均衡88

第五章医疗保险模式92

第一节全免费的医疗保险模式92

一、主要特点92

二、存在的问题94

第二节费用分担型医疗保险模式95

一、按比例分担95

二、扣除法分担98

三、限额法分担99

四、复合分担方式101

第三节一次性偿付的医疗保险模式101

一、主要特点102

二、实例102

第四节个人保健储蓄模式104

一、保健储蓄水平104

二、保健储蓄计划的费用支付105

三、保健储蓄计划的设计依据106

四、保健储蓄计划的优缺点106

第五节社会统筹与个人帐户相结合的医疗保险模式107

一、个人医疗帐户的概念107

二、该模式的特点108

三、医疗保险基金的筹集109

四、医疗保险费中分配到个人帐户的比例111

五、个人帐户的形式111

六、个人帐户的用途112

七、个人帐户的管理方式112

八、医疗保险待遇115

九、费用偿付办法116

十、对约定医疗单位的制约措施118

第六章医疗保险管理体制与组织机构121

第一节医疗保险管理体制121

一、医疗保险管理体制的概念121

二、医疗保险管理体制的几种模式及其发展趋势123

三、我国现行的管理体制及其改革的必要性125

四、我国医疗保险管理体制改革的方向与目标128

第二节医疗保险组织机构131

一、医疗保险组织结构的概念131

二、医疗保险组织机构的职能131

三、医疗保险组织机构的设置133

四、医疗保险机构内设部门与人员编制136

五、医疗保险组织机构的人员配备139

第七章医疗保险合同142

第一节医疗保险合同的概念及其特点142

一、医疗保险合同的概念142

二、医疗保险合同的特点145

第二节医疗保险合同的当事人与关系人147

一、医疗保险合同的当事人147

二、医疗保险合同的关系人147

第三节医疗保险合同的签订与终止149

一、医疗保险合同的签订149

二、医疗保险合同的消灭157

第八章医疗保险中的精算原理和精算方法165

第一节医疗保险的特点和精算的重要性165

第二节精算的基本原理和主要内容166

第三节保险费的精算167

第四节管理费的精算168

第五节储备金的精算168

第六节精算医药费补偿比的三要素169

一、医药费基线数据的搜集169

二、增加系数的测算170

三、保险因子的测算175

第七节医药费补偿比的测算方法183

一、以数学模型为基础的“精细法”183

二、非数学模型的“粗估法”186

第八节“大病保险”中的简易测算方法188

第九节以定额为基础的医疗保险中的测算方法189

第十节健康保险中预防保健费的测算方法191

第九章医疗保险基金193

第一节医疗保险基金的概念与特性193

一、概念193

二、特性194

第二节医疗保险基金的筹集195

一、筹集的一般原则195

二、筹集的依据195

三、筹集的标准和渠道196

四、筹集的程序与方式196

五、筹集中存在的主要问题及解决的办法200

第三节医疗保险基金的分配与使用202

一、医疗保险基金分配使用的一般原则203

二、医疗保险基金分配使用方法203

三、基金使用中的监管手段与措施207

四、基金使用中应预防的几个问题208

第四节医疗保险基金的核算与管理208

一、核算的任务及特点209

二、核算的程序、方法与要求210

三、医疗保险基金收支核算212

四、个人医疗帐户的核算与管理215

五、会计核算报表217

第五节医疗保险基金的平衡219

一、医疗保险基金平衡的概念219

二、以支定收与以收定支219

三、事前控制与事后控制221

四、静态平衡与动态平衡222

第六节医疗保险基金的保值增值223

一、保值增值的意义223

二、基金投资的原则与要求225

三、保值增值的途径与效益226

四、增值部分的基金分配和管理227

第十章医疗保险费用偿付228

第一节医疗保险费用偿付的概念228

一、定义228

二、目的228

三、特点228

四、意义230

五、作用230

第二节医疗保险费用偿付原则和偿付比例231

一、医疗保险费用偿付原则231

二、制定合理的医疗保险费用偿付比例232

第三节医疗保险费用偿付方式236

一、按服务项目偿付236

二、按平均费用标准偿付238

三、按工资标准偿付246

四、按人头费用标准偿付246

五、按病种费用偿付248

六、按总额预算法偿付254

七、按以资源为基础的相对价值标准偿付256

八、按资源利用组Ⅲ偿付262

第十一章医疗保险费用控制265

第一节影响医疗保险费用的因素265

一、不可控因素265

二、可控因素269

第二节医疗保险费用控制途径273

一、对医疗服务供需两方采取措施273

二、加强预防保健和健康教育284

第三节政府在医疗保险费用控制方面的职责286

一、调整医院补偿机制286

二、整顿医药市场288

三、引进竞争机制291

四、制定区域卫生规划并监督实施293

第十二章医疗保险监督295

第一节医疗保险监督概述295

第二节对医疗服务供方的监督296

一、对供方监督的必要性296

二、医疗服务中可能出现的问题297

三、建立有效的监督机制298

四、对医疗服务供方监督常用的方法300

五、医疗服务监督指标体系301

第三节对医疗服务需方行为的监督303

一、对需方行为监督的必要性303

二、对参保人的监督305

三、对参保单位的监督307

第四节对医疗保险机构行为监督308

一、监督的必要性308

二、对医疗保险行政管理机构的监督309

三、对医疗保险经办机构的监督310

四、对医疗保险工作人员的监督311

第五节医疗保险监督的难点、原因及对策312

一、难点312

二、原因316

三、对策319

第十三章医疗保险管理信息系统322

第一节建立医疗保险管理信息系统的必要性322

一、信息系统在现代社会中的地位和意义322

二、建立医疗保险管理信息系统的必要性323

第二节管理信息系统建立的原则和方法325

一、系统设计原则325

二、系统建设原则326

三、开发管理信息系统的方法327

第三节管理信息系统的建设过程332

一、系统计划332

二、系统分析337

三、系统设计339

四、系统实施343

五、系统评价346

第四节管理信息系统的运行、维护和管理347

一、系统运行347

二、系统维护348

三、系统管理352

第五节医疗保险管理信息系统总体方案与设计352

一、MIMIS需求分析353

二、MIMIS功能设计357

三、MIMIS网络结构设计359

第六节医疗保险系统的信息处理362

一、信息的采集363

二、信息的传输366

三、信息的加工处理367

四、信息的存贮369

五、信息的查询369

第十四章医疗保险立法370

第一节医疗保险立法的必要性370

一、保证医疗保险资金有长期、稳定的来源370

二、转变人们的医疗消费观念、节约医药卫生资源371

三、保障广大劳动者的基本医疗需求372

四、协调好各方利益关系，保证医疗保险系统正常运转373

第二节医疗保险立法的条件374

一、有完善的医疗保险政策、实施方案或实践经验374

二、有正常的经济秩序和稳定的社会环境375

三、有广大人群的支持376

四、要纳入立法机关的立法计划376

第三节医疗保险立法的原则377

一、与国家宪法、法律及医疗制度改革方向相一致的原则377

二、实事求是，从中国实际出发，满足基本医疗需求的原则378

三、领导与群众相结合，走群众路线的原则378

四、稳定性、衔接性、可变性相结合的原则379

五、借鉴国外医疗保险制度改革经验和科学预见相结合的原则380

第四节医疗保险立法程序及立法内容381

一、医疗保险立法程序381

二、医疗保险立法的内容384

第五节医疗保险立法的特殊性387

一、医疗保险立法要兼顾几个目标387

二、医疗保险立法调整各方面的利益关系复杂388

三、医疗保险立法调节供求关系难度大389

四、医疗保险法律（法规）的不稳定性391

第十五章医疗保险展业与承保393

第一节医疗保险展业393

一、展业的一般程序393

二、展业的基本要求397

三、展业的途径400

第二节医疗保险承保403

一、承保的一般程序403

二、保险承保的基本要求410

第十六章医疗保险评价412

第一节评价的概念和意义412

一、评价的概念412

二、评价的意义412

第二节评价的种类和功能413

一、根据系统所处不同阶段分类413

二、根据评价的目的和要求分类414

第三节评价的程序及建立评价指标体系的原则415

一、评价的程序415

二、建立医疗保险评价指标体系的原则416

第四节医疗保险评价指标体系417

一、评价指标体系内容417

二、具体评价指标417

三、评价指标的说明423

第五节医疗保险的评价方法及指标权重的确定426

一、评价方法426

二、指标权重的确定427

第十七章补充医疗保险429

第一节补充医疗保险的概念及作用429

一、补充医疗保险的概念429

二、补充医疗保险的作用429

第二节补充医疗保险与社会医疗保险的关系431

一、区别431

二、联系432

第三节补充医疗保险建立的原则433

一、自愿性原则433

二、非福利性原则433

三、客观性原则433

第四节补充医疗保险的形式434

一、附加医疗保险434

二、手术意外保险434

三、中小学生和幼儿园儿童住院保险434

四、儿童意外伤害保险435

五、母婴安康保险435

六、特殊疾病保险435

七、住院安全保险435

第十八章再保险437

第一节再保险的概念437

一、再保险的定义437

二、再保险与直接保险的关系438

三、医疗再保险存在的条件440

第二节医疗再保险的职能和作用441

一、医疗再保险的职能441

二、医疗再保险的作用442

第三节再保险合同443

一、再保险合同的概念443

二、再保险合同的法律特点443

三、再保险合同的基本内容444

第四节再保险的方式445

一、比例再保险445

二、非比例再保险447

附录一部分国家或地区医疗保险制度449

附录一（一）西德449

附录一（二）加拿大458

附录一（三）美国465

附录一（四）墨西哥478

附录一（五）新加坡482

附录一（六）日本489

附录一（七）韩国494

附录一（八）台湾501

附录二医疗保险改革与发展506

附录三深圳市人民政府文件：《深圳市社会保险暂行规定》及《深圳市社会保险暂行规定职工医疗保险实施细则》527

附录四关于南山区实施社会共济与个人帐户相结合医疗保险模式试点的通知548

附录五《深圳经济特区医疗保险条例》（草案）555

附录六深圳市医疗保险配套管理办法576

附录六（一）深圳市职工医疗保险约定医疗单位用药规范576

附录六（二）深圳市职工医疗保险约定医疗单位医疗服务质量管理办法610

附录六（三）深圳市职工医疗保险转诊现金报销规定613

附录六（四）深圳市职工医疗保险特殊检查治疗项目的规定616

附录六（五）深圳市职工医疗保险补偿范围与自费范围618

附录六（六）急诊病人费用偿付办法623

附录六（七）部分特殊病种住院费用偿付办法624

附录六（八）关于审批报销若干问题的规定627

附录六（九）深圳市职工医疗保险奖罚规定629

附录六（十）关于重申医疗保险奖罚规定的通知632

附录七医疗保险专业术语中英文对照634

附录八参考文献644