《表1 藏医病案缺陷指标分析》

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《信息化视角下藏医病案质量存在的问题与对策》

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病案是人们在医院就医期间形成的全部医疗信息档案，包括就医后由患者或家属陈述病情、病史以及医护人员对患者进行诊断、治疗、护理和愈后康复追踪过程，以及化验室检查和其他特殊检查的报告等详细信息，它完整地记录了病人历次检查、治疗的全过程，以及与疾病相关的所有问题。医院病案从一定意义上讲也是临床医学的法定文件。因此，我们要从患者就诊、检查、治疗、出院等全部环节实施质量监控。近年来，在医院领导的高度重视下，病案管理人员持续加强藏医医院病案信息化建设和规范化管理，发现通过科学的分析统计资料形成报告，有效监督、规范藏医医者的行医过程，及时反馈相关问题，对于提高医院综合医疗水平意义重大。同时，有效规范医疗工作事务，降低医疗纠纷事件发生率。此次随机抽查的藏医病案信息中，缺陷信息主要集中在三级医师签名、婚姻状况、患者年龄、女性患者月经史、谈话记录等。填写错误信息主要集中在病程记录日期、出入院时间、藏西医首页、西医出院诊断、补充诊断等。其中，婚姻状况、患者年龄、藏西医首页、谈话记录签字、西医出院诊断、病程记录日期等错误信息所占比例较高（详见表1、图1）。