《表2 终末病案缺陷统计：某县级三甲中医院终末病案现状分析》

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《某县级三甲中医院终末病案现状分析》

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1065份终末病案累计出现1855条缺陷，其中入院记录缺陷率最高，其次是病程记录、病案首页、医嘱单和辅助检查报告单，护理文书缺陷率最低。缺陷频数最高项目是病案首页填写不全，其次是取消医嘱未用红笔标注、缺病史陈述者签名、体格检查项目填写不全或不规范、首程拷贝入院记录内容未归纳提炼、上级医师查房超过72小时或不规范、婚育史/月经史不规范等，见表2。