《表2 新冠肺炎出院病案书写质量缺陷统计》

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《新型冠状病毒肺炎病历书写缺陷分析与对策》

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流行病学史（武汉市及周边地区逗留史或新冠肺炎疑似及确诊病例接触史）记录缺陷出现34次（23.61%），包括个人史未描述新冠肺炎相关流行病学史20次（13.89%），现病史未描述发热、干咳和乏力等关键症状出现与疫区或感染者接触的时间关系10次（6.94%），以及首次病程遗漏流行病学史4次。病程记录缺乏部分诊断或鉴别诊断依据要点8次，包括未分析患者实验室检查（如新型冠状病毒核酸检测、淋巴细胞计数等）和胸部影像学检查结果（小斑片影、磨玻璃影或肺实变等），未体现确诊或疑似病例的诊断依据，即未结合流行病学史、临床表现和病原学证据分析，未详细描述与流感病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等已知病毒性肺炎和肺炎支原体感染的鉴别依据，未参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》[9]对确诊病例进行分型（轻型、普通型、重型、危重型）。3份病案存在遗漏入院前门急诊胸部影像学和核酸初筛结果情况。3份离院方式填写错误，转院患者离院方式未选择“2.医嘱转院”或未填写接收医院全称，仅填写“转院”。1份主要诊断选择错误病案以“发热”作为主要诊断，其他诊断为“新冠肺炎”。1份操作名称未填缺陷为患者在住院期间使用支气管纤维镜采集下呼吸道样本但住院病案首页未及时录入。详见表2。