《表2 3 7 7 例ME的分级》

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《某三甲医院377例用药错误报告分析》


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ME分级见表2。B级所占比例最高,B~D级差错未给患者带来伤害。E~H级仅为9例,其中1例F级案例导致患者入院,为糖尿病患者,医嘱为“门冬胰岛素注射液”3支,胰岛素泵维持,配方药师将其调配为“门冬胰岛素30注射液”,核对药师未能发现错误,将药品发出,使用2支后(约20 d)血糖控制不理想,引发酮症酸中毒,遂送至内分泌科住院治疗,期间护士发现使用药品有误。