《表2 我院828例ME的分类》

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《828例用药错误分析及防范策略》


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828例ME报告共记录833例次内容错误,其中用量错误例次数所占比例最高,其次为品种错误,见表2。187例次用量错误中,98例次为电子处方操作错误,医师选错药品或在电脑用量录入时少键入1个数字“O”或小数点,如我院使用的甲钴胺片(规格:500μg),医师录入时输成“50μg/次”;44例次为药品用量超过药品说明书最大剂量,如艾司唑仑片(规格:1 mg),医嘱用量为“20 mg/次”;20例次涉及特殊剂型的用量错误,如硝苯地平控释片用量为“45 mg/次”;22例次为药师在配置液体时,将药品或溶剂的用量加错;3例次涉及医院信息系统(hospital information system,HIS)对复方制剂的规格设置不清,导致医师录入错误,如缬沙坦氢氯噻嗪片(规格:80/12.5 mg),系统默认录入时只能选择“80 mg/片”,录入为“12.5 mg/片”或者“1片”均为错误。170例次品种错误中,164例次由于药名相似、外观相似、同一药品不同规格或剂型等原因导致药师错调错发药品;6例次为医师电子处方录入时选错药品。