《表3 828例ME的引发因素分布》

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《828例用药错误分析及防范策略》


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828例ME共记录919例次ME引发因素,见表3。由表3可见,ME的引发因素,技术不熟练因素居首位,主要表现为重复给药错误(59例次)、用量错误(57例次)和品种错误(50例次)。例如,医师同时为同一患者开具“地衣芽胞杆菌活菌胶囊50 mg/次,1日3次”的2条医嘱;药师调配时将金匮肾气丸错拿成六味地黄丸。知识欠缺因素次之,主要表现为用量错误(73例次)、频次错误(53例次)和给药途径错误(29例次)。例如,处方开具“非洛地平缓释片,口服,1日3次”,该药的正确用法应为1日1次;处方开具“硝酸甘油片,必要时口服1片”,而正确给药途径应为舌下含服。