《表3 BS的遗传学分类及其特点》

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《成人Bartter综合征1例报道》

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注:NKCC2:噻嗪类敏感的Na-K-2C1协同转运蛋白；ROMK:内流性电压依从性K+通道；C1C-Ka:氯离子通道-Ka；C1C-Kb:氯离子通道-Kb；barttin蛋白:ClC-Ka和ClC-Kb通道β亚基；CaSR:细胞外钙敏感受体；TAL:髓袢升支粗段；DCT:远曲小管；CCD:中心集合小管；AR:常染色体隐性遗传；AD常染色体显性遗传

目前BS诊断依据尚无统一标准，但具备以下几点可作出临床诊断:（1）长期低钾血症，慢性肾性失钾（血钾<2.5mmol/L，尿钾能检测到；血钾2.5～3.0mmol/L，尿钾>20mmol/24h；血钾3.0～3.5mmol/L，尿钾>25mmol/24h）；（2）低氯性代谢性碱中毒；（3）RAAS系统激活；（4）血压正常；（5）前列腺素增多，肾脏病理提示球旁器细胞增生，此项不是诊断必备条件；（6）确诊依据:基因检测。BS为常染色体遗传性失盐性肾小管疾病，为明确BS诊断，抽该患者及其父亲外周血外送基因检测，其结果提示与BS相关的基因病变有CLCNKA和KCNJ1（表3），CLCNKA基因是BS IVb型的致病基因，检测到患者的CLCNKA基因位于Exon8的错义突变c.747A>G（p.Ile249Met），为杂合变异，蛋白功能损伤预测结果提示有可能致病。BS IVb型是CLCNKA和CLCNKB共同病变所致，目前国内外对BSIVb型报道极少，仅检索到2例病例报道[4-5]。本例患者未检测到CLC-NKB病变，而单纯的CLCNKA错义杂合突变是否会引起临床症状尚不确定，因此该变异致病性有待进一步研究。KCNJ1基因是BS II型的致病基因，检测到KCNJ1基因位于Exon2的错义突变c.625C>T（p.Leu209Phe），蛋白功能损伤预测结果为有可能致病。KCNJ1基因突变，使ROMK通道活性降低，细胞内钾离子转出细胞受限，为NKCC2提供的K+减少，导致K+、Na+、CL-转运发生障碍，Ca2+被动吸收减少，从而引起一系列临床症状，如低血钾、尿钾增多、血容量相对不足、RAAS激活、前列腺素增多、以及球旁器细胞增生、尿钙排除增多及肾钙化等。BS II型大多在新生儿期发病，因此临床分型为新生儿型BS。目前迟发性II型BS也有相关报道[6-7]，但成人发病极其罕见。检索相关文献及人类基因突变数据库，以上两个位点的基因突变暂时没有相关报道，有可能是BS基因突变的新发位点。另外患者还检测到PRX基因位于Exon7的错义突变c.3673G>A（p.Val1225Met），为杂合变异。PRX基因定位在19q13.1-19q13.3，编码保护周围神经髓磷脂的蛋白质，是腓骨肌萎缩症4F型与Dejerine-Sottas病的致病基因，其主要临床表现为四肢远端进行性肌无力及肌萎缩，感觉丧失显著。该患者检测到的PRX基因变异的致病性已有相关文献报道[8]。但是该患者仅有运动发育迟缓、乏力，无行走困难、肌肉萎缩、高弓足、足下垂、爪形手、脊椎畸形、感觉性共济失调等表现，未行神经电生理及神经活检等相关检查，不能确定是否存在腓骨肌萎缩症4F型和Dejerine-Sottas病。患者父亲的CLCNKA及KCNJ1基因表现与患者的变异表现一致，PRX基因未发现变异。但患者父亲未出现BS相关临床表现，这可能与其父亲基因突变效应尚不能引起临床症状有关。