《表2 肝癌肝移植受者选择标准》

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《中国肝癌肝移植临床实践指南(2018版)》

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钙调磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitor，CNI）的应用是肝移植后肝癌复发的独立危险因素。对于肝癌肝移植受者，肿瘤的复发风险与其侵袭性及机体的免疫功能有关，受者处于强免疫抑制状态时其免疫监视系统受到破坏，促进肿瘤复发、转移，而免疫抑制剂量不足则容易诱发排斥反应。如何维持这一平衡，目前尚无统一的临床方案和监测手段。肝癌肝移植受者目前尚不建议免疫抑制剂的全线撤除，但主张个体化的低剂量免疫抑制方案[61]。目前临床上主要的免疫抑制方案为:（1）他克莫司或环孢素+吗替麦考酚酯+糖皮质激素；（2）白介素-2受体阻滞剂+西罗莫司+吗替麦考酚酯+糖皮质激素；（3）白介素-2受体阻滞剂+吗替麦考酚酯+他克莫司/西罗莫司。近年来，临床上有糖皮质激素早期撤除、无糖皮质激素及使用具有肿瘤抑制作用的哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，m TOR）抑制剂（西罗莫司为代表）的成功应用方案[62-68]。对于糖皮质激素早期撤除或无糖皮质激素方案，建议白介素-2受体阻滞剂免疫诱导治疗，并延迟使用CNI和减少其剂量。有研究[69]发现使用m TOR抑制剂的肝癌肝移植受者术后肝癌复发率显著低于使用CNI的受者，其中使用依维莫司的肝癌肝移植受者术后肝癌复发率更低。一般可在术后4～6周转换为以西罗莫司为基础的免疫抑制方案，并联合吗替麦考酚酯或低剂量CNI。对肝移植后肝癌复发的受者，建议以西罗莫司为基础的免疫抑制方案[70-72]。