《样表1 结构化程序护理评估表 (单病人版)》

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《应用结构化评估工具提高责任护士病情掌握水平》

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对照组采用《责任护士分管患者护理需求评估表》（下称需求评估表），为我院2012年自制并一直沿用至今，共包括一级条目9项:护理级别及ADL、病情观察、输液护理、导管及引流、辅助检查、基础护理、安全管理、健康教育及心理护理，二级条目数共29项。观察组采用结构化评估工具，包括（1）《结构化护理评估指引单》（下称指引单）。由1名护理部副主任组织10名护士长及2名调查员组成的研究小组共同完成。以需求评估表部分内容为基础，研究小组初步拟定护理整体评估框架，并对内容进行了扩展。指引单共包括一级条目7个:患者基本资料、各系统症状体征、风险管理、检查及阳性结果、主要护理问题、治疗及护理措施和其他，细分为二级条目30项。指引单制成后护理部组织各科护士长反复讨论修改后确定。在初步制订的框架内纳入专科护理内容，结合专科疾病护理观察要点进行补充，满足专科疾病的评估需求；另一方面，对专科较少涉及的条目进行整合，尽量减少责任护士不必要的文件书写负担。指引单主要用于指导责任护士日常评估工作，其对所有二级条目的评估内容及评估方式均进行了陈述说明或举例示范，简单易懂。（2）《责任护士程序护理评估表》（下称评估表）。评估表用于日常评估填写记录，帮助责任护士梳理分管患者病情概况，快速定位护理工作重点，与指引单配套使用，其一级条目和二级条目均相同。评估表设计有“单日版”和“单病人版”两个版本。“单日版”每页可填写4~5例患者，适合于患者周转较快的专科；“单病人版”则可满足单例患者连续数天的病情观察记录，更适合于病危病重患者和需要连续观察患者病情变化的科室，患者的病情变化及接受的各种检查及治疗均可从评估表上实现连续动态记录，尤其方便交接班时快速掌握患者病情。结构化程序护理评估表（单病人版），见样表1。在结构化评估工具推行前，由护理部组织科室护士长对表格的使用进行统一学习，再由护士长在科内进行传达说明；应用初期由研究小组中2名督导员应用效果进行追踪，主要确定指引单与评估单内容的合理性，责任护士日常评估工作的落实情况，以及使用过程中出现的问题，并不断改进后正式在8个病区应用。