《表1 补充药品环节的失效模式及评价》

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《应用条形码技术联合管理工具预防全自动片剂摆药机补药错误》

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分析上述制定的主流程及子流程，依据“头脑风暴法”思想展开讨论，将现阶段全自动片剂摆药机补充药品流程中所包括的每个步骤或环节潜在失效模式列出，就引发潜在失效的原因及相关影响因素展开分析，分析可能的失效原因、产生的后果，对每个失效原因进行危害评分和决策树分析，将讨论结果列入子流程危害分析表中，以便清晰的呈现分析过程和结果。首先对严重度和失效几率进行标准的拟定，严重度（severity，S）分为极严重、严重、中度、轻度4个等级，分别评分为4～1分；失效概率（occurrence，O）分为经常、偶尔、不常、罕见4个等级，评分为4～1分；优先风险值（RPN）为严重度乘以失效概率，为16～1分[3]。全流程下的失效模式及评价见表1。