《表2 我院药品输入码相关处方错误潜在失效因素及涉及药品(一)》

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《电子处方系统药品输入码相关处方错误的案例分析与持续改进》


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注:★为高警示药品;※将在后文进行案例分析。

经分析,药品输入码相关处方错误的潜在失效因素有两类,第一类就是“药品通用名相似”的易混淆因素。由于品名相似使得药品拼音输入码前几位相同,虽然不同规格不同剂型用法不同,但是医生在工作繁忙时,操作快,备选下拉列表中只显示通用品名,若未核对规格剂型,很容易出现混淆错误。该类因素所致的处方错误占药品输入码相关处方错误的76.56%,如表2所示。该类错误的特点是发生率高,易辨识,可采取事先防范的干预措施。如胰岛素类药品,药品通用名相似,但规格繁多,数据显示其处方错误发生率也是第一,需要特别加强事先防范。药师应当发挥自身熟悉药品的优势,针对类似易混淆的药品进行分类梳理,并制作宣传培训单,提示临床注意防范混淆;提示药师对可能存在易混淆风险的药品处方严格审核,提高防范意识;针对典型案例,进行关键因素分析,举一反三,制定持续干预改进措施。如案例1和案例2。