《表3 我院药品输入码相关处方错误潜在失效因素及涉及药品（二）》

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《电子处方系统药品输入码相关处方错误的案例分析与持续改进》

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注：★为高警示药品；※将在后文进行案例分析。

药品输入码相关处方错误的第二类潜在失效因素就是“药品输入码多重关联”的易混淆因素。电子处方系统为了适应临床需要、方便医师处方时快速录入查找药品，一般每种药品可以关联使用多种拼音输入码，如通用名拼音码、商品名拼音码、别名拼音码等。这种药品输入码多重关联尽管方便了临床医师，但由于输入码信息条数增多，潜在的易混淆因素也会增多，这些因素在未显现时是难以识别和防范的，只有监测到处方错误进行根因分析后才能发现。如，药师审核处方时发现，处方开具“复方利血平氨苯蝶啶片”，但诊断中并没有“高血压”，经与医师沟通后，方知医师实际想为患者开具的是“复方甲氧那明”，遂立即纠正了处方错误。在我院持续改进工作模式的引导下，药师们也对该例处方错误进行了根因分析，发现医师开“复方甲氧那明”时录入“JY”，而在跳出的备选药品列表中同时还出现了“复方利血平氨苯蝶啶片”，遂追踪药品信息维护的初始清单，发现药品“复方利血平氨苯蝶啶片”的输入码既有通用名拼音码“FFLX**”，也有惯用别名“复方降压0号”的拼音码“FFJY**”和惯用简称“降压0号”的拼音码“JY**”，因此，造成了虽然两种药品通用名称完全不同，但存在输入码多重关联易混淆的潜在的系统因素。该类因素所致的处方错误占药品输入码相关处方错误的23.44%，如表3所示。该类错误的特点是看似发生率相对低，但是辨识难，认知率低，很难采取事先防范的干预措施。由于是适应证完全不同的两种药品因输入码混淆导致处方错误，一旦药师没有审核把关拦截，而是简单“照方”发药，就有可能导致患者用错药。如经舒颗粒与颈舒颗粒，虽药名不同，但输入码完全相同。此类型错误也可能涉及高警示药品，还可能发生在高危患者，是用药错误和风险防范的难点和重点。因此，该类错误的防范重点，是要加强处方错误的动态监测和报告，通过发现的处方错误个案，逐一进行根因分析，探究潜在失效因素，提高认知和辨识此类错误的能力，制定相应的持续改进措施，保障患者用药安全。如案例3和案例4。