《表1 国外抗隐球菌治疗方案》

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《儿童隐球菌性脑膜炎治疗进展》

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2010年，美国感染病协会更新发表了《隐球菌病治疗临床实践指南》[5]，该指南在规范隐球菌感染的治疗中起到重要作用（见表1）。结合中国诊疗现状，中华医学会感染病学分会组织制定了《隐球菌性脑膜炎诊治专家共识》[14]，旨在为我国CM的治疗提供参考（见表2）。由此可知，在抗隐球菌治疗方案中，提倡联合用药，不仅可降低单一用药的药物总剂量，减轻药物毒性，还可有效降低耐药的发生率。研究指出，与两性霉素B联合氟康唑相比，诱导期用两性霉素B联合5-氟胞嘧啶的治疗方案在2周时的病死率较低，且真菌清除率更高，但两种方案远期生存率差异无统计学意义[15]，故可作为替代方案的首选。但也有研究指出，与单用两性霉素B及两性霉素B加氟康唑相比，两性霉素B加氟胞嘧啶可提高患者的生存率[6]。对于不能耐受两性霉素B的患者可改用两性霉素B脂质体或两性霉素B脂质体复合物，既可保证抗菌作用也可降低药物不良反应[16-17]。也有临床实践证明，当患儿出现肾功能损伤时，减少两性霉素B剂量，停用甘露醇及呋塞米减轻肾脏负担，患儿肾功能恢复[18]。而两性霉素B联合较高剂量氟康唑（800 mg/d）治疗14 d，继续氟康唑（800 mg/d）维持治疗56 d，比两性霉素B联合低剂量氟康唑（400 mg/d）具有更好的疗效，且患者对高剂量氟康唑具有很好的耐受性[16]。体外实验证明，伏立康唑对隐球菌高度敏感，甚至超过氟康唑[19]。且在脑脊液中具有较高浓度，可作为抗CM的新方案，尤其是对于单用两性霉素B或联合氟康唑治疗失败的患者[20]。对于HIV感染者，抗真菌治疗开始后需抗逆转录病毒治疗（anti-retroviral，ART） 2～10周，经至少12个月的抗真菌治疗，抗逆转录病毒治疗的患者CD4细胞数>100/μL且HIV RNA持续低水平或阴性至少3个月，可考虑停止维持治疗，若CD4细胞数下降至<100/μL，需重新开始维持期治疗。何时开始抗逆转录病毒治疗尚无确切指南，有研究指出，早期行ART的患者脑脊液炎性细胞浸润增加，病死率高于晚期行ART的CM患者[21]。另一研究指出，与在1～2周内开始ART相比，确诊CM后5周开始ART可显著提高生存率[22]。此外，两性霉素B联合地塞米松鞘内注射常用于隐球菌脑膜炎的辅助治疗。鞘内注射两性霉素B可增强脑脊液中药物浓度增强杀菌作用，剂量为0.05～0.10 mg，后每次增加0.1 mg，每次不超过1 mg，总量为15～20 mg，每次注射后加用地塞米松1～2 mg，可减轻药物不良反应。