《表1 药师向医师建议情况及其对应的药物相关问题》

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《心血管疾病患者药学评估及其干预的情况分析》

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由表1可以看出，临床药师向医师提出的药学建议主要表现在以下几个方面：（1）增加药物，其对应的药物治疗相关问题主要包括有未治疗的疾病、需合并另一药来加强疗效和应给予预防性药物治疗。如冠心病合并高血压的患者仅使用一种利尿剂来降低血压以致血压控制不佳，建议中度高血压患者在上述药物治疗基础上加用或更换其他药物，如血管紧张素转换酶抑制剂、B受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等[2]。（2）减少药物，其对应的药物治疗相关问题主要包括无适应证用药、重复用药、缺乏可支持的检验数据和采用非药品处置更恰当。有些药物虽然名称不相同但成分却是基本相同，如安博诺（厄贝沙坦氢氯噻嗪片）和氢氯噻嗪片，前者为复方制剂，含有氢氯噻嗪成分，再开具氢氯噻嗪属重复用药；有的成分不同的药物，他们的作用机制可能是相同的，如安博维是厄贝沙坦片，必洛斯是坎地沙坦片，作用相似，属重复用药。这些药物一同应用会导致药物不良反应风险加大，建议停用其中的一种药物。重复用药会增加药物不良反应发生率，潜在不适当用药易导致医疗费用增加[3]，通过临床药师的药学干预可以优化治疗方案、控制治疗费用[4]。（3）药品选择不恰当，其对应的药物治疗相关问题主要包括可获取更安全有效方便的药物、发生药物不良反应、有害的药物相互作用、患者对药品的耐受性差或有抗药性和适应证不适宜。如冠心病且对消化道出血高危患者使用氯吡格雷时联合奥美拉唑或埃索美拉唑，药师建议避免使用对CYP2C19抑制作用强的PPI，如奥美拉唑和埃索美拉唑[5-6]，建议选用对CYP2C19的抑制力最弱的泮托拉唑。原因是泮托拉唑具有独特的硫酸化Ⅱ相代谢旁路，当其他药物在Ⅰ相代谢时，它可通过Ⅱ相旁路代谢，从而不易发生药物代谢酶系的竞争性作用，减少体内药物间的相互作用[7]。（4）患者体内的药物剂量过低，其对应的药物治疗相关问题主要包括单次剂量过低和使用频率低。如如心率失常的患者，心率为80～100次/分，每日口服23.75mg的倍他乐克缓释片后，心率仍偏快，建议增加倍他乐克的日剂量。（5）患者体内的药物剂量过高，其对应的药物治疗相关问题主要包括单次剂量过高和使用频率高。如给予心衰患者过量的地高辛，导致药物中毒。心力衰竭患者对强心甙类药物敏感，若剂量过大，可能会造成药物中毒，地高辛的适宜用量为0.0625～0.125 mg/d，严重肾衰竭与心脏病患者的用量需更低，建议适当降低用量。（6）其他，其对应的药物治疗相关问题应做相关检查/治疗药物监测和特殊人群等。如老年人随着年龄增长，各系统、组织和器官功能逐渐衰退致机体活动减退、生物效能减低、环境适应能力减弱和器官应激能力衰减[8]。因此在用药时要注意维持水电解质的平衡，在使用利尿剂的时候要注意低血压、低血钾的发生。老年人药物耐受性较差，建议适当延长用药间隔时间或将药物剂量减少到正常的1/3～1/2。