《表1 临床药师对治疗药物的干预情况》

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《临床药师参与1例术后并发急性弥漫性腹膜炎患者的治疗与分析》

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根据患者的病情进展，制订与调整营养支持治疗方案。肿瘤患者住院期间营养支持目标量：热卡104.5～125.4 kJ/（kg·d)（1 kcal=4.184 kJ），氮量0.16～0.24 g/（kg·d）。术后第3日给予SPN[预消化肠内营养20 mL·h-1+脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440 mL]。术后第4日，吻合口瘘伴急性弥漫性腹膜炎，肠黏膜受损，为减轻胃肠负担，停止肠内营养，主要由胃肠外途径提供全部热卡[“全合一”营养液配方：50%葡萄糖注射液250 mL+5%葡萄糖氯化钠注射液500 mL+11.4%复方氨基酸18AA-Ⅱ注射液500 mL+20%中长链脂肪乳注射液250m L+丙氨酰谷氨酰胺注射液（50 mL:10 g）+10%氯化钾注射液30 mL+注射用水溶性维生素10 mL+脂溶性维生素注射液（Ⅱ）10 mL+多种微量元素注射液（Ⅱ）10 mL+胰岛素注射液24 U]。3月5日，患者开始出现血糖波动4.6～19.9 mmol·L-1，波动幅度最大为15.3 mmol·L-1，糖化血红蛋白5.9%。血糖波动持续数日，血糖波动幅度变化情况见图2。3月9日，随着患者感染有效控制及胃肠道功能恢复，过渡为肠内营养支持，起始剂量20 mL·h-1预消化肠内营养匀速泵入，仍有小幅度血糖波动，调整为糖尿病适用型肠内营养30 mL·h-1继续营养支持，血糖控制可，无腹胀、腹泻。伴随原发疾病的好转，患者营养状况恢复，顺利出院。在院期间用药情况见表1。