《表1 主要治疗药物：临床药师参与1例人工肝术后下肢深静脉血栓病例的临床实践》

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《临床药师参与1例人工肝术后下肢深静脉血栓病例的临床实践》

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2018年8月20日右下肢动静脉超声：（1）右侧股静脉置管术后，右侧髂外静脉下段至股总静脉上段血栓形成；（2）右下肢动脉多发粥样斑点形成。2018年8月22日行下腔静脉滤过器植入术。2018年8月24日复查TBIL 133.1μmol?L-1，PT 17.0 s，考虑病情好转，拔除股静脉导管。2018年8月27日TBIL 67.9μmol?L-1，DBIL 50.4μmol?L-1，IBIL17.5μmol?L-1，ALB 27.6 g·L-1，PT 15.6 s，INR1.32，血小板计数（platelet count，PLT）47×109·L-1，乏力、纳差好转，皮肤巩膜轻度黄染，可出院口服护肝降黄药物。临床医师考虑到新型口服抗凝药利伐沙班服用剂量固定，无需常规监测，药物相互作用较少等优势，欲采用利伐沙班作为长期口服抗凝药。临床药师查阅相关指南、专家共识、文献等[2，4-10]，比较几种常用的口服抗凝药物，结合患者肝功能、经济条件等情况，建议选用华法林，目标INR 2～3，同时继续使用低分子肝素钙注射液，INR达标并持续>2 d停用低分子肝素钙注射液。医师采纳建议，与患者充分沟通，临床药师跟患者详细宣教华法林的作用、使用方法、漏服药物的处理、不良反应的自我监测、饮食及服用其他药物的注意事项、定期监测凝血功能的重要性等。2018年8月28日启用华法林3 mg qd治疗，2018年8月31日INR 1.32，2018年9月3日复查INR 2.49，停用低分子肝素钙注射液（速碧林），华法林剂量不调整。2018年9月5日INR 3.24，患者无皮肤、黏膜、消化道出血症状，临床药师建议停用华法林1 d，次日复查INR，视监测结果决定是否重新启动华法林。2018年9月6日INR3.65，继续停用华法林，并观察患者是否有出血症状，监测INR。2018年9月7日INR 2.42，加用华法林1.5 mg qd，2 d后监测INR 2.67，且腿围肿胀，麻木感消失，予以出院。临床药师对患者进行出院宣教，以问卷提问方式对华法林相关问题进行考核。出院后于9月20日、9月28日电话回访2次，患者规律服用药物，定期监测INR，目标值均在2～3，且未出现不良反应。在院主要治疗药物见表1，华法林治疗前后INR变化情况见图1。