《表1 口服给药失效模式分析》

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《失效模式与效应分析在改善住院口服用药管理中的应用》

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项目组成员借鉴标杆法，对2011年至2016年医院口服药物给药负性事件进行回顾，对当事科室医生、护士、药师进行访谈，结合工作经验，利用“头脑风暴法”将口服给药的6个流程进行分析，分析哪个流程容易出错，从中找出潜在的失效模式、失效影响及失效起因/机理。经过对我院实际情况的研究分析，得出影响口服给药安全的主要环节及原因（见表1）。