《表1 入院相关实验室检查》

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《以急性胆管炎为首发症状的肝脏猫抓病1例报告》

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患者男性，53岁，因“间断发热伴右上腹疼痛15 d，皮肤巩膜黄染7 d”于2013年1月17日就诊于内蒙古自治区人民医院。患者于入院前15 d无明显诱因出现发热，体温最高达39.9℃，伴间断右上腹疼痛。7 d前出现皮肤巩膜黄染。病程中无体质量减轻、盗汗、关节疼痛、皮肤牙龈出血等症状。入院体格检查：体温38.5℃，心率78次/min，呼吸20次/min，血压150/80 mm Hg；皮肤巩膜轻度黄染，皮肤无瘀斑及紫癜等，全身浅表淋巴结无肿大。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，剑突下及右上腹轻度压痛，无肌紧张，无反跳痛，未触及肿物，Murphy征阴性。肝区有叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。入院实验室检查结果见表1。肝胆彩超示：肝左叶片状等回声区、肝内胆管积气，肝内胆管轻度扩张，胆总管扩张，胆总管下段絮状等回声，考虑肝脓肿、胆总管沉积物或占位？肝胆MRI示（图1）：肝内胆管、左右肝管和胆总管扩张，肝内胆管积气及走行区异常信号，可疑化脓性胆管炎，肝左叶蜂窝状改变，疑似脓肿，建议治疗后复查。入院诊断：急性化脓性胆管炎，梗阻性黄疸，肝脓肿？胆管下端占位？静脉给予头孢呋辛抗感染、保护肝功能、补液治疗后，患者症状未见明显好转。2013年1月20日行剖腹探查术，术中见肝左叶多发小脓肿，呈片状融合，质韧，术中超声可见肝内散在分布的多个低无回声区。于肝脏第Ⅳ段表面切取2.0 cm×1.5 cm病变组织行病理检查。探查胆总管，胆汁清亮，留取部分胆汁做细菌培养，置入胆道镜见肝总管及左右肝管内壁有少许絮状物附着，管腔通畅，未见结石及肿瘤占位；胆总管内壁有少量絮状物附着，管壁充血水肿，未见结石及肿瘤占位，胆总管末段狭窄，胆道镜未能进入十二指肠，考虑为炎性狭窄（图2），行T管引流；后用十二指肠镜观察十二指肠无占位，十二指肠乳头处呈轻微炎性改变（图3）。术后患者黄疸逐渐好转，但仍持续发热，体温38～39.3℃，呈弛张热（图4），胆汁培养未见细菌生长。静脉给予亚胺培南后发热不缓解。术后病理诊断：肝组织肉芽肿性炎，多数类上皮结节，内见不规则微脓肿，围一栅栏状上皮样组织细胞，未见干酪样坏死，可见郎罕氏多核巨细胞，形态符合肝脏猫抓病改变，伴肝脓肿（图5）。追问病史，患者既往20年前有被猫抓伤病史，结合病理，临床诊断为猫抓病。加用阿奇霉素对症治疗。给予三级抗生素抗感染治疗患者仍发热，考虑患者存在真菌感染，后给予氟康唑治疗后体温仍较高。自1月29日每日静滴甲泼尼龙240 mg治疗后，患者症状好转，用药5 d后逐渐减量。激素治疗第2天患者体温恢复正常，第3天复查血白细胞恢复正常。术后复查MRI示胆总管、肝总管扩张较前明显好转，未见占位表现，证实术前胆总管下段及乳头狭窄为炎症所致（图6）。患者出院1个月后行经T型管胆道造影未见异常，顺利拔除T形引流管。术后1年经电话随访，生活质量良好。