《表1 患者入院后实验室检查结果》

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《糖尿病酮症酸中毒并发“致命”腹痛1例报道并文献复习》

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患者，女，42岁。因“多尿、多饮、口干2年，腹痛1 周，恶心、呕吐1d”于2017年7月收入院。患者入院2年前无明显诱因出现多尿、多饮、口干症状，查随机血糖17.7 mmol/L，诊断为糖尿病，开始口服消渴丸（每次5粒，每天3次）降糖治疗，偶尔测空腹血糖控制在8.0mmol/L左右，未监测餐后2h血糖。入院10d前自行停用降糖药物。1周前出现腹痛，脐周明显，不剧烈，可忍受，无发热、腹泻、便血等，就诊于当地医院查尿酮体3+，腹部CT检查未见明显异常，患者未进一步住院诊治。1d前患者出现恶心、呕吐，呕吐少量水样物，就诊于当地医院查尿液分析显示尿酮体3+，尿糖4+，尿蛋白+，糖化10.7%，血淀粉酶（-），给予补液、降糖等治疗后症状无缓解，遂来本院急诊查血气分析：pH 7.268，碱剩余-16.1mmol/L，二氧化碳分压（PCO2)19.9 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa），诊断考虑为DKA，为求进一步诊治收入院。患者否认既往有高血压、冠心病史，10年前因急性阑尾炎行阑尾切除术，否认有糖尿病家族史、吸烟史等。入院时查体：体温36.3℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压138/87mm Hg。神清，痛苦面容，呼吸有烂苹果气味。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，右下腹麦氏点区可见一长约3cm陈旧性手术瘢痕，未见胃、肠型及蠕动波；腹软，剑突下及脐周压痛，无反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区均无叩击痛，肠鸣音6～10次/分。双下肢不肿。入院后诊断考虑：DKA，不排除急性胃肠炎。给予补液、降糖、抑酸护胃等对症支持治疗。患者入院后恶心、呕吐消失（相关检查结果见表1、图1）。6h后诉腹痛减轻，但腹胀明显，且入院前1d开始未排气、排便，嘱患者暂禁食、禁饮。10h后患者诉腹痛、腹胀加重，伴呼吸困难，急查胸、全腹、盆腔CT平扫：（1）胸部CT平扫未见异常；（2）轻度脂肪肝；（3）盆腔少许积液。请消化科会诊：诊断为腹痛待查，DKA，建议给予灌肠通便、口服乳果糖及促动力治疗。入院24h后患者腹痛、腹胀仍明显，呕吐少量胃内容物，可见血丝，查体：腹部平坦，软，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及，Murphy征阴性；腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩击痛，肠鸣音消失。复查血气分析：pH 7.386、碱剩余-10.1mmol/L、PCO221.1mm Hg，尿酮体阴性。血常规：白细胞30.27×109 L-1，中性粒细胞绝对值28.15×109 L-1，中性粒细胞百分比93.0%，血细胞比容33.9%，血小板计数349×109 L-1，D-二聚体5.33μg/mL。凝血常规：纤维蛋白原11.40g/L。考虑患者腹痛待查：急性胃肠炎？肠梗阻？肠系膜动脉栓塞？糖尿病性胃肠神经病变？腹部立位X线：肠梗阻，同时预约腹部强化CT核查，继续禁食、禁饮，给予促进胃肠动力、通便、营养支持、胰岛素降糖治疗等，并加用抗凝、改善循环、营养神经、抗感染治疗等。入院48h后腹部强化CT:(1）肠系膜上动脉多发血栓，肠系膜上动脉远端闭塞；（2）小肠不全梗阻，考虑部分小肠壁缺血，腹膜渗出，腹盆腔积液；（3）肝右叶多发小斑片状略低密度影，灌注异常？（4）考虑脾脏梗死。见图2。急请血管外科会诊，诊断：ASMAE、肠梗阻、脾动脉栓塞、脾脏梗死。患者病情危重，建议转科手术治疗。于患者及家属知情同意下予转血管外科诊治，急诊行肠系膜上动脉取栓术。术中确切坏死肠袢总长度约2.6m，行小肠-小肠端侧吻合术，手术顺利。术后小肠病理检查：慢性化脓性炎症伴肉芽形成，肠系膜化脓性炎，局灶血管内血栓形成。术后继续根据血糖水平调整胰岛素降糖治疗。出院后随访近2年来患者应用口服药物降糖，自诉血糖控制可，无血栓栓塞复发。