《表1 患者心脏彩超动态演变》

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《急性前壁心肌梗死PCI术后早期发生室间隔穿孔一例》

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注：RV，右心室；EF，射血分数；PASP，肺动脉收缩压。1 mm Hg=0.133 kPa。

患者男性，56岁，因“胸背部疼痛伴大汗淋漓7.5 h”于2019年6月20日凌晨2:05到当地医院就诊，既往有高血压病史2年，平素不规律服药，有吸烟史。查体：心脏各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音，余查体未及明显异常体征。入院后立即行心电图（图1A）及心肌损伤标志物检查，结果：肌钙蛋白激酶同工酶（CK-MB）凌晨4:10为23 U/L，凌晨6:04为135 U/L，c Tn T-I<0.03 ng/m L，当地医院初步诊断为急性冠脉综合征，立即予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg+阿托伐他汀40 mg治疗，患者胸痛症状稍好转。患者于3:50再次出现胸痛，复查心电图见V2～4导联ST段抬高>0.2 m V（图1B），修正诊断为急性前壁ST段抬高型心肌梗死。因转至我院行PCI治疗的时间大于120 min，当地医院立即予尿激酶30 mg行静脉溶栓治疗，溶栓结束1 h后患者诉胸痛症状较前缓解，复查心电图ST段回落较前大于50%（图1C），并于当日9:50转至我院行补救PCI治疗，术中见左前降支（LAD）中段局限性狭窄90%，前向血流基于冠状动脉造影的心肌梗死溶栓后血流评分（TIMI）2级（图2），并于病变处植入支架1枚，复查造影见左前降支狭窄解除，前向血流TIMI 3级（图3）。术后患者无胸痛、气促，偶有胸闷，查体：胸骨左缘第三肋间可闻及收缩期杂音。6月21日行心脏彩超检查示：室间隔穿孔形成（宽约3.1 mm），左室心尖室壁瘤形成。6月24日、27日复查心脏彩超提示穿孔直径逐渐增大（表1）。6月27日联系我院心外科行急诊手术治疗，术中见：心脏增大，左心房（LA）++，左心室（LV）++，右心房（RA）++，升主动脉：肺主动脉（AAO:MPA）=1.2:1；三尖瓣瓣环扩大，中度关闭不全；左心室前侧壁近室间隔处见陈旧心梗灶，心肌纤维化，反常活动，范围3 cm×5 cm；心尖部室间隔穿孔（VSR）形成，直径约1.5 cm，周围心肌明显水肿；遂行VSR修补术+室壁瘤切除术+三尖瓣环成形术+主动脉内球囊反搏术。术后予主动脉内球囊反搏术、呼吸机辅助通气、连续肾脏替代治疗、抗感染、强心、利尿、间断输注血小板、营养支持及对症支持等治疗，期间患者仍有胸闷气促。7月2日复查心脏彩超示：VSR修补术后改变，室水平未见分流；但患者病情持续恶化，并出现多器官功能障碍。2019年7月9日患者突发室颤，立即予心肺复苏术（CPR）、电除颤后可恢复自主心律，但患者家属因自身原因放弃治疗，要求出院。