《表2 行动方案：RCA~2在住院患者中药煎剂发药错误事件中的应用》

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《RCA~2在住院患者中药煎剂发药错误事件中的应用》

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患者甲，女，72岁，2018年5月9日因右侧膝关节“气滞血瘀型痹症”收入中医科，给予针灸、艾灸及配合中药口服等治疗。5月15日9:10，中医科医师A给患者甲开具中药口服纸质处方，告知患者会将处方送至中药房调剂和煎制，次日直接到中药房窗口取中药煎剂即可。同日10:20，妇科住院患者乙，女，52岁，与患者甲同姓名，因“肠梗阻”邀请中医科医师B到妇科会诊。医师B开具中药灌肠纸质处方，告知患者次日到中药房窗口取中药煎剂，随后将处方送至中药房。5月16日9:46，妇科住院患者乙因病情变化转入ICU，未取中药煎剂；10:00，患者甲到中药房窗口取用中药煎剂。5月21日9:00，患者甲家属将剩余中药煎剂提至中药房窗口，反映患者服药后腹泻。核查发现，煎剂包装袋标签上的信息除了姓名相符之外，其他均不符合。