《表1 多学科协作延续护理团队工作制度》

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《多学科协作延续护理对恢复期老年脑卒中患者肢体运动功能及日常生活能力的影响》

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采用多学科协作延续护理进行干预，具体内容如下。（1）成立多学科协作延续护理团队。在院长及护理部主任的带领下，于2015年11月成立了多学科协作延续护理团队，小组成员共10名，由护理部主任担任组长（主任护师），组员包括神经内科医生1名（副主任医师）、康复医师1名（主治医生）、临床药师1名（主管药师）、康复专科护士1名（主管护师）、营养师1名、护士3名（N0 2名，N2 1名），社区护士2名。（2）团队工作制度。工作制度和流程的制定由组长负责，且组长负责团队管理。具体工作见表1。（3）团队的工作流程。在团队成立初期，由康复医师及康复专科护士对N0、N2级护士及社区护士进行康复技术培训，培训内容为与肢体运动功能康复相关的康复技术如床上主被动训练、转移训练、行走训练、上下楼梯训练及日常生活能力训练等，且通过由康复专科护士对其进行理论及实践的考核。针对每例患者具体工作流程如下:患者出院前2～3 d，组长召集团队成员对患者进行综合评估，各司其职，制定出院患者详细的团队延续护理计划方案（根据患者情况随时调整计划）。自患者出院后第0～6个月内，N0、N2级护士及社区护士每周2次家庭访视，实施团队延续护理计划方案；康复专科护士每周1次家庭访视实施延续护理计划方案，并进行检查、督促、评估及数据的搜集、整理、记录及分析；团队其他成员每个月1次家庭访视实施团队延续护理计划方案。自患者出院后第7～12个月内N0、N2级护士及社区护士家庭访视改为每周1次，电话或微信随访每周1次，其余不变。