《表1 不同年资人员由于人为因素造成问题所占比例》

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《环氧乙烷灭菌风险分析与管理》

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人为因素所占比例比其他因素较高，这与邱幼桃[3]及周桂琴等[4]报道环氧乙烷灭菌故障原因一致。其中低年资护士及高年资护士出现问题构成比较高，经分析得出以下原因：（1）低年资护士经验及应对突发状况能力欠缺，理论知识缺乏及操作技能欠缺，导致出现打印纸装反、气罐装载失误、器械损坏等问题发生；（2）高年资护士工作经验丰富，有自己的操作习惯，凭经验及习惯进行操作，未严格遵守操作规程，致使出现空环氧乙烷气罐等问题。人员具体分布见表1。