《表1 3次腰穿脑脊液化验结果》

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《肾病综合征并单核细胞增生李斯特菌感染1例》

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患者男，25岁，主因“间断双下肢水肿2年余，发热、头痛3天，意识模糊1天”于2018年10月24日收入我科。患者2年余前因双下肢水肿，于外院化验血白蛋白14.8 g/L，24 h尿蛋白定量12.5 g，自身免疫抗体、乙肝五项均正常，临床诊断为“肾病综合征”，行肾穿刺活检病理示:不典型膜性肾病，开始规律服用甲泼尼龙片及环磷酰胺静脉冲击治疗（环磷酰胺累积剂量为5.4 g），后间断口服中草药治疗，肾病综合征症状很快缓解，4月前停用激素及环磷酰胺。3月前出现发热，体温<38℃，伴畏寒，食欲减退、频繁呃逆、呕吐，化验尿蛋白（+++），肌酐升至145μmol/L，胸部CT示:右肺下叶基底段磨玻璃影，行支气管检查及肺泡灌洗，灌洗液病原学检查未见细菌、真菌感染，腹部CT未见明显异常，便涂片查寄生虫结果为阴性，给予抗感染等（具体治疗不详）治疗后体温恢复正常，并再次行肾穿刺活检示:不典型膜性肾病伴缺血性肾损伤及亚急性肾小管间质肾病，给予甲泼尼龙片32 mg 1/日，1月后减量至28 mg 1/日，尿蛋白未减少，10 d前于外院化验血常规、胸片均正常，加用吗替麦考酚酯分散片0.5 g 2/日。3 d前无诱因出现发热，体温39℃～42℃，伴寒战、头痛、恶心、呕吐、双膝关节疼痛，于当地医院予降温、抗感染治疗无好转，1 d前出现意识模糊，为求进一步治疗收入我科。既往史:14年前行阑尾切除术，5年前行白内障手术。个人史:家中饲养貉子，无吸烟、饮酒史。家族史:父母及1姐均体健。入院查体:T42℃，P127次/分，R18次/分，BP168/100 mm Hg，嗜睡，呼之无反应，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，疼痛刺激可见痛苦表情，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音和心包摩擦音，腹软，上腹部压之可见痛苦表情，无反跳痛及肌紧张，全身皮肤多处紫纹，颈强直，布氏征、克氏征阴性，双侧病理征未引出，余查体不合作。辅助检查:血常规:白细胞14.09×109/L、血红蛋白127 g/L、血小板数目70×109/L、中性粒细胞百分比88.3%；尿常规:尿隐血（+）、尿蛋白（±）（10月26日）；便常规:隐血阳性（10月27日）；血生化:谷丙转氨酶46.7 U/L、三酰甘油2.69 mmol/L、尿素9.21 mmol/L、钠131.3 mmol/L、氯96 mmol/L、磷0.72 mmol/L；C反应蛋白200 mg/L；降钙素原5.58 ng/ml；血淀粉酶184.34 U/L、血脂肪酶497.57 U/L；心肌酶谱、传染病均阴性；心电图:窦性心动过速，T波改变；心脏、腹部超声正常；胸部CT:（1）左下肺前内基底段炎性改变，（2）右肺上叶尖段结节，（3）双下肺近胸膜区异常密度，考虑肺血坠积效应伴局限性肺膨胀不全，（4）心包积液，（5）右侧胸膜局限性增厚、黏连；头颅CT:未见明显异常；头颅MRI:右侧环回及杏仁体病变，考虑单纯疱疹性脑炎可能。入院立即抽取血培养，化验白细胞、CRP、降钙素原升高，首先考虑细菌感染，结合其头痛，考虑中枢神经系统感染，患者免疫力低下，感染的病原菌不明，给予美罗培南、利奈唑胺、复方磺胺甲噁唑片、更昔洛韦抗感染治疗，以覆盖G+、G-细菌、病毒及卡氏肺孢子菌感染，停用吗替麦考酚酯分散片及甲泼尼龙片，给予甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg/日静滴治疗，并予降温、提高免疫力、降颅压等对症支持治疗。治疗期间行血布氏杆菌虎红试验、隐球菌抗原检测、G试验、GM试验、外斐氏反应、肥达氏反应、莱姆病Ig G抗体、钩端螺旋体抗体Ig G、弓形虫Ig G、Ig M抗体等检查排除其他病原菌感染（后期陆续回报结果均阴性）。10月26日血培养检出单核细胞增生李斯特菌，行腰穿检查（见表1）示脑脊液压力高，细胞数增多，中性粒细胞为主，目前首先考虑中枢神经系统李斯特菌感染，调整抗生素为美罗培南1g 1/8 h+青霉素320 wu 1/8 h。10月30日患者意识状态明显好转，能正确回答问题，诉轻微头枕部疼痛，查体眼内收位，且外展受限，左眼为著，双眼粗大水平眼震，各向均有水平相复视，体温正常，复查白细胞、C反应蛋白明显下降，行腰穿脑脊液（见表1）常规、生化结果均较前好转，继续美罗培南2 g 1/8 h，停用青霉素。11月7日患者无发热，意识清楚，化验尿蛋白（+），停用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，给予甲泼尼龙片24 mg1/日，11月10日激素减量为20 mg 1/日。此次住院期间患者并发痫性发作、急性肾损伤、消化道出血、急性胰腺炎、药物性肝损害，予对症治疗后好转。11月23日患者可扶床边行走，无发热，化验降钙素原、C反应蛋白较前明显下降，24 h尿蛋白定量1.8 g，美罗培南使用已达4周，停用抗生素，继续口服激素20 mg 1/日抗炎治疗。11月29日患者病情平稳出院。