《表2 新版指南中PTC危险分组》

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《2018年版日本《甲状腺肿瘤诊疗指南》外科治疗部分更新解读》

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旧版指南根据复发或癌症死亡风险将PTC分为低危、中危和高危3组，而新版指南将旧版指南的低危组进一步划分为超低危组和低危组（表1和表2）。Ito等[1]通过对1988年1月至2004年12月在KUMA医院进行初次治疗性甲状腺手术的5845例PTC病人进行回顾性研究证实这一危险分层的合理性，研究显示：高危组病人15年无淋巴结复发存活率，无远处转移存活率和疾病特异性存活率显著低于中危组病人，而中危组病人要低于低危组或超低危组病人。在年龄≥55岁组和<55岁组，均取得了同样的结果。在旧版指南中日本首次提出对术前诊断无明确淋巴结转移和远处转移以及腺外侵犯的甲状腺微小乳头状癌，在对病人进行充分说明并取得知情同意的前提下，可采取非手术密切观察的治疗方案（C1级）。近年来日本学者也通过系列研究证实这种治疗方案的合理性，如疾病进展慢，不危及生命，降低立即手术所导致的不良事件和医疗费用，病人对癌症的担忧水平逐渐降低并对自己的治疗选择表示满意，且这一治疗方案越来越被其他国家的临床医师所接受和效仿[2-13]。因此，新版指南专门将T1aN0M0的病人列入超低危组，并将非手术密切观察作为这类病人的治疗方案（轻度推荐◎◎，高质量证据J，中度达成专家共识++）。新版指南将肿瘤直径>5 cm修改为肿瘤直径>4 cm的PTC定义为高危组，修改原因是>4 cm是TNM分期中T3期肿瘤直径的界限，便于统计学分析，此外也是国际权威指南行全甲状腺切除术指征中肿瘤大小的界限，与新版指南高危病人推荐行全/近全甲状腺切除术相一致。新、旧版指南均将影像学上转移淋巴结直径>3 cm视为高危因素之一，其理论依据在于Sugitani等[14]发现转移淋巴结直径≥3 cm是预测高龄（≥50岁）肿瘤直径>1 cm PTC病人疾病特异性存活率的独立预后因素之一。需要注意的是，新、旧版指南均将原发灶侵犯范围达到气管或食管（超过黏膜层）的病人视为高危病人，而仅侵及肌肉和（或）喉返神经的病人并非高危病人。Ito等[15]发现仅侵犯肌肉或喉返神经病人的无病存活率要明显高于气管或食管受侵的病人。McCaffrey等[16]也发现肌肉、喉返神经或喉的直接侵犯对生存无明显影响，而气管和食管受侵是影响总存活率的惟一危险因素。