《表1 住院患者跌倒HFMEA决策数分析结果》

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《应用医疗失效模式与效应分析在住院患者跌倒管理中的应用》

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四、计算风险优先数（risk priority number，RPN）继续应用头脑风暴法，组织HFMEA项目团队成员对照患者容易跌倒的11个子流程分析潜在风险原因，并计算风险优先数（risk priority number，RPN)，RPN包括3个维度：严重程度（S）、发生频度（O）、失效检验难度（D），每个维度在1～10分选择1个分数，如S（严重程度）表示失效发生可能导致的后果，1分表示不严重，10分表示非常严重，甚至导致患者死亡。RPN=S（严重度）×O（发生频率）×D（不易探测度），RPN取值1-1000，值越高说明安全隐患越大，是急需采取措施及时改善的部分[4]。根据RPN结果再次进行决策树分析，判断是否有制订改进措施的必要性，见表1。