《表1 住院患者发生跌倒事件原因分析》

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《基于根本原因分析法的三级审核在降低住院患者跌倒发生率中的应用》

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2017年1—12月收治的外科住院患者共发生跌倒不良事件24例，发生率为1.81‰，其中无伤19例，有伤5例（严重程度Ⅰ级4例，Ⅲ级1例）。对2017年发生的跌倒不良事件进行统计，包括跌倒者姓名、年龄、地点、时机、经过、跌倒时状态、处理、伤害级别，分析出发生跌倒事件的主要原因（包括1个病例存在多方面原因）:对外科患者跌倒评估不足13例、预防跌倒措施欠针对性15例、健康教育效果不佳12例、自身因素3例、环境因素2例，见表1。