《表1 患者住院过程中的主要治疗药物》

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《临床药师参与1例冠状动脉介入术后合并消化道出血患者的用药监护》

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患者入院时家属拒绝行胃肠镜检查，医师考虑为阿司匹林与氯吡格雷DAPT导致的消化道出血，立即停止DAPT。为避免引起低血压，停用培哚普利片，比索洛尔片及阿托伐他汀钙片继续使用，予注射用泮托拉唑40 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml，ivd，bid护胃，注射用生长抑素3 mg+氯化钠注射液48 ml（4 ml·h-1）微泵注射止血。11月6日体检:P64次/min，BP140/54 mm Hg，调整比索洛尔剂量为1.25 mg。粪常规:大便隐血++++，考虑是血液残留，未处理。11月9日血常规:Hb 90 g·L-1，没有明显下降的趋势，考虑患者消化道出血有好转，停用生长抑素。11月11日粪常规:大便隐血弱阳性。医嘱予氯吡格雷50 mg po qd。11月13日粪常规:大便隐血弱阳性。医嘱予西洛他唑50 mg po qd，使用至11月15日，患者连续出现腹泻，临床药师判断可能是药品不良反应，与医生沟通后，11月16日医嘱停用西洛他唑，当日未发生腹泻。11月17日再次使用西洛他唑，患者用药1 h后又发生腹泻，停用西洛他唑。11月17日患者大便隐血阴性，医嘱予氯吡格雷75 mg po qd。11月20日患者出院，出院时临床药师针对患者特点进行用药教育。住院期间的主要治疗药物见表1。