《表1 QCC活动前 (2015年4—6月间) 差错件数 (查检表) (n/件)》

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《品管圈活动对降低医院静脉用药集中调配中心调剂差错的成效分析》

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绘制详细PIVAS工作流程图（见图1）。收集2015年4—6月间所有调配差错件数，通过制作查检表（见表1）得出在此期间平均每月的调配差错件数为63件。在此期间，每月PIVAS每月调配输液量为14万袋，若有一袋输液出现调配差错即记为一件差错，调配差错出现的类型，有“不合理处方未审出”、“溶媒错误”、“药品种类配制错误”、“药品数量配制错误”、“未更换针筒”和“停药误配”。通过查检表，绘制了柏拉图（见图2），采用“八二法”则可以看出调配差错主要集中在“停药误配”、“不合理处方未审出”、“药品种类配制错误”和“药品数量配制错误”4项，因此这4项调配差错是本次活动的改善重点。