《表1 新生儿接种流程中高危流程失效模式分析》

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《医疗失效模式与效应分析在新生儿首针乙型肝炎疫苗、卡介苗接种中的应用》

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经团队成员讨论，采用医疗失效模式与效应分析危险评分矩阵表列出潜在的失效模式、失效原因以及失效后果。自行设计失效风险评估表，危险评分失效风险指数（RPN）=失效严重程度（S）×失效发生频度（O），RPN≥8分表示该流程为高风险环节，对RPN≥8分的高危流程提出相应改进措施。S分为极严重（4分）、严重（3分）、中度（2分）和轻度（1分）4个等级；O分为经常（4分）、偶尔（3分）、不常（2分）和罕见（1分）4个等级；见表1。