《表2 MRA相关临床试验中对靶器官影响结果》

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《盐皮质激素受体拮抗剂的研究进展》

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目前除了动物模型可以证明新型非甾体类MRA具有心肾保护功能外，新型MRA在多项大型临床试验中也同样表现出临床优越性。（1）MRA的耐受性研究（ARTS）:Finerenone从I阶段的安全性和耐受性的研究测试至IIb期的安全性和疗效试验都已经通过。其中，Ⅱ期ARTS是Finerenone最广泛的临床研究，共纳入457例HFREF患者和轻度至中度CKD患者，分为两部分，A部分为纳入心力衰竭和轻度CKD服用Finerenone与安慰剂的比较，B部分主要纳入心力衰竭和中度CKD患者比较Finerenone、螺内酯及安慰剂[13]，主要测量结果包括血清钾水平及肾功能，如尿白蛋白/肌酐及肾小球滤过率（eGFR）等。次要结果则包括心功能、药代动力学、安全性和耐受性等[14]。在总趋势上体现为:所有Finerenone组较螺内酯组血清钾浓度明显偏低。与安慰剂组相比，2.5 mg和5 mg每日剂量Finerenone时，血清钾水平却几乎无任何改变（增加量<0.2 mmol/L）[13]，然而，高龄患者、重型HFREF患者及既往服用过此类药物的患者未列入观察对象，特别是高龄患者，该类人群与高钾血症死亡密切相关[15]。与安慰剂相比，所有治疗组尿白蛋白肌酐比值（UACR）均降低（包括Finerenone组和螺内酯组），但无统计学意义。螺内酯（25或50 mg/d）可以使eGFR明显降低，表明该临床剂量的螺内酯对肾功能有副作用[6]，而最高剂量的Finerenone（10 mg/d）才引起eGFR降低[13]。安慰剂组与Finerenone所有组仅有小于11%的患者有肾功能恶化，而螺内酯组高达38%。螺内酯组和Finerenone组心功能指标无明显变化[13]，与安慰剂，接收Finerenone（>2.5 mg）或螺内酯（25或50 mg）的患者，N型脑钠肽前体（NT-proBNP）和BNP的平均浓度有下降趋势，而NT-proBNP水平对心功能有长期预测作用。收缩压在每个治疗组中变异性大。与安慰剂组相比，只有接受螺内酯组患者收缩压大幅降低，而整个Finerenone治疗组却无降压作用。Finerenone的间接影响也通过测量血浆醛固酮水平分析，所有Finerenone组剂量>2.5 mg时，可以引起血清醛固酮明显升高。大多数与Finerenone组相关的副作用通常比较轻微，而整个治疗组发生严重不良反应仅占5.5%。对所有Finerenone组分析中发现高钾血症、肾功能损害或肾功能衰竭的发生率与安慰剂组并无明显差异，特别是在较高剂量Finerenone（5或10 mg/d）时这种差异更小[13]。（2）MRA的耐受性-糖尿病肾病研究（ARTS-DN）与ARTS都是安慰剂与Finerenone的对照试验，不同的是前者的研究对象主要是2型糖尿病患者伴或不伴有糖尿病肾病，每日接受一次随机剂量（7.5、10、15、20 mg）的Finerenone或安慰剂，主要终点是至90 d的随访期结束时UACR变化，安全性终点包括血清钾水平及eG-FR[16]。Finerenone组患者UACR随其剂量增加呈现降低趋势，UACR与收缩压（SBP）变化之间无明显相关性。在血清钾水平，Finerenone组患者血清钾≥5.6 mmol/L的患者为10例占2.3%，且血清钾增加水平与药物剂量无相关性。Finerenone组和安慰剂组相比，不良事件发生率无明显差异。所有剂量的Finerenone使UACR水平降低程度与eGFR，SBP及血清钾水平相似。（3）MRA的耐受性-心力衰竭研究（ARTS-HF）的对象是HFREF不伴有2型糖尿病或CKD的患者，将他们随机分到Finerenone组或依普利酮组，主要目的是通过比较NT-proBNP水平变化评价两种药物的效果[17]。结果发现，在随访90 d结束时，所有Finerenone组及依普利酮组血清NT-proBNP降低水平相似；其他的目的则是评估Finerenone的临床复合终点，包括全因死亡、心血管病住院率或心衰恶化的人数，与依普利酮组相比前者复合终点事件较少。血清钾水平方面，依普利酮组患者（4.7%）比接受任何剂量的Finerenone（3.6%～3.8%）高钾血症更常见。在eGFR方面，所有治疗组患者在基线后任何一点降低水平均超过40%，见表2。