《表1 RALES、EPHESUS、EMPHASIS-HF研究结果》

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《盐皮质激素受体拮抗剂的研究进展》

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第一代MRA代表药是螺内酯，当血钠降低和血钾升高时均能促进醛固酮的分泌，与血钾仅升高0.1 mmol/L就能刺激醛固酮分泌不同的是，血钠显著降低（10%）时才能发生上述变化[1]。螺内酯作为醛固酮的竞争性拮抗剂，是因为其本身及其代谢产物坎利酮的分子结构与醛固酮相似，因此其利尿作用与血醛固酮浓度相关，仅在体内有醛固酮时才能发挥其利尿作用，切除肾上腺的动物实验也证实了这一点，如果切除动物肾上腺则利尿作用消失[5]，同时需要注意的是该药能拮抗雄激素受体（AR），导致男性阳痿，性功能障碍，女性男性化。这一副作用会限制患者的长期服用，停止服药后上述副作用会消失[1]。第二代MRA依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗剂，它克服了螺内酯的副作用，因此副作用较少，具有广阔的临床使用前景，另一方面依普利酮抗醛固酮活性的效果是螺内酯的2倍[5]。第一项螺内酯随机评估研究（RALES）发现，螺内酯组较安慰剂组高钾血症的发病率稍高一些[6]。服用螺内酯尤其对重度心力衰竭和左室射血分数降低的患者有益处。第二项是依普利酮对急性心肌梗死后心力衰竭的疗效和生存影响的研究（EPHESUS），该试验对象是陈旧性心肌梗死后左心室收缩功能障碍和心力衰竭的患者，结果发现依普利酮治疗组患者心血管死亡率和心血管并发症的风险降低13%，血钾水平较高（>5.5 m Eq/L）时依普利酮组占21%，安慰剂组占15%，但该试验的结论是依普利酮并不会导致高钾血症[7]。另一项依普利酮对轻度症状心力衰竭患者住院和生存影响的研究（EMPHASIS-HF）同样发现，依普利酮对该类患者有益处，受益人群更为广泛，与未服用该药的患者相比，服用该药患者的心血管死亡率降低24%，并且因心力衰竭产生的住院率减少42%，但依普利酮组发生高钾血症却高达11.8%，而安慰剂组仅为7.2%[8]，在肾功能正常或轻到中度异常的患者中高钾血症是可以控制的，然而，有此类疾病的患者发生高钾血症的风险却增加，并且增加因此风险而入院或死亡的人数。RALES、EPHESUS、EMPHASIS-HF这三项研究的综合结果为醛固酮拮抗剂的重要性提供了理论支持（见表1）。有慢性肾脏病或糖尿病病史的患者使用一代或二代MRA时发生高钾血症的风险会增加，应密切监测血清钾水平和肾功能。