《表1 手术器械集中式管理过程中的FMEA及改善方案》

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《失效模式与效应分析对消毒供应室手术器械集中式管理质量及医院感染率的影响》

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（1） 消毒供应室组织召开会议，成立FMEA小组，其成员除了消毒供应室工作骨干外，还包括医务科、护理部相关人员，共12人。消毒供应室任负责人担任组长，进行集中式FMEA统筹管理、培训、流程制定等。（2）分析失效模式及失效原因，FMEA小组经过讨论，运用“头脑风暴法”进一步明确手术器械回收环节中存在的可能风险及失效环节，由各组员分工协作获取各环节的风险指数（RPN），RPN=严重性（S）×出现频率（O）×失效水平（D），S、O、D取值范围为1~10分，RPN为1~1 000分，RPN主要反映某一因素对失效模式的影响，通常认为RPN>125分提示需对该因素进行调整[6]。统计RPN>125分且排名靠前的失效模式。（3）制定和完善整改措施，分析在手术器械集中式管理过程中存在的主要失效模式发生原因及结果，制定《重复使用手术器械管理规范》，针对失效模式一一完善整改措施，并逐步落实（表1）。