《表1 ESMO关于M0直肠癌基于TNM风险分期的推荐治疗方法》

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《基于器官功能保全的局部进展期直肠癌诊治新策略》

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除T和N分期之外，有意义的其他相关因素包括EMVI、MRF受累情况、距肛门和括约肌的距离、直肠系膜的体积以及患者特点。患者个人意愿亦具有重要意义。cCR:临床完全缓解；CRM:环周切缘；CRT:放化疗；EMVI:肠壁外血管侵犯；ERUS:直肠腔内超声检查；FOLFOX:甲酰四氢叶酸/氟尿嘧啶/奥沙利

2017版的ESMO指南[6]这种精细化分层治疗的思想体现得更加明显。表1列举了2017版ESMO指南的分层治疗策略。很显然，传统意义上的LARC，在ESMO指南里LARC的风险分级遍布了好、中、差和极差4个级别，而对于好、中2个危险度分级的LARC，2017版指南推荐可以直接行TME手术。做出这些改变是因为一来术前基于MRI的淋巴结分期是不准确的；二来只要MRF清晰的cT3a/b，高质量TME手术后的局部复发率极低（<5%），因此术前新辅助治疗对该部分患者是否获益仍然未知，考虑到治疗的毒性，尤其是肠道和泌尿生殖系统的功能损害问题，推荐直接手术。需要强调的是，对于这部分患者，外科医生有义务判断能否做到高质量TME手术，这是关键。