《表1 基于TNM分期的胆囊癌根治性手术方式[14]》

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《腹腔镜胆囊切除术意外发现早期胆囊癌的诊治进展》

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LC已广泛应用于胆囊良性疾病的手术治疗，但由于早期胆囊癌具有隐匿性，LC术中肉眼探查及对胆囊标本切开检查囊腔仍不能避免发现意外胆囊癌的尴尬局面[7]。根据TNM分期选择手术切除范围及术式目前得到一致认同，但对于早期胆囊癌尤其T1b期行单纯胆囊切除抑或扩大胆囊切除一直存有争议[8]。（1）Tis期、T1a期（肿瘤侵犯黏膜及黏膜下层）胆囊癌多为隐匿期，仅行LC治疗，无破损、切缘阴性，术后5年生存率均达100%，无需行二次根治手术[9]。术中做到胆囊完整切除，无破溃，无胆汁溢出，使用标本袋取出胆囊，单纯切除胆囊即达到根治效果，如二次手术可能形成转移灶，无需行Trocar窦道切除[10-11]。（2）T1b期胆囊癌（肿瘤侵犯黏膜肌层），近年有报道为T1b期胆囊癌行腹腔镜手术的研究，但多为回顾性分析，证据级别低，可靠性较低，仍为探索性研究，胆囊癌根治术仍为首选。因为T1b期已侵犯肌层，而胆囊床侧胆囊无浆膜层，肿瘤细胞可通过静脉回流入肝，T1b期肿瘤肝床微转移范围不超过16 mm，因此距胆囊床2 cm行肝脏楔形切除被认为是有必要的[12]。LC术中或术后意外发现T1b期胆囊癌，行根治手术时同样应行淋巴清扫，T1b期胆囊癌首先累及的是胆囊三角淋巴结、沿胆总管分布的淋巴结，转移率高达15.7%，淋巴管浸润率为18%[13]。中华医学会外科学分会胆道组也于2015年给出胆囊癌根治术推荐方法（表1）[3]，国内有学者对比了T1b期胆囊癌单纯行LC与行胆囊癌根治术的预后、复发，同样提示行包括淋巴清扫的胆囊癌根治术是合理的[14]。研究表明[15]，行胆囊癌根治术较单纯胆囊切除术的患者5年生存率可由40%提至72%。（3）T2期胆囊癌较T1b期胆囊癌治疗原则更为明确。孙静锋等[16]对于T2期胆囊癌单纯性切除与根治性切除的疗效进行了Meta分析，结果表明后者术后1、3、5年疗效优于前者。T2期胆囊癌侵犯胆囊肌层周围结缔组织，未突破浆膜层或未侵犯肝脏。此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床2~5 cm，且至少有1个方向范围>4 cm，仅行肝楔形切除术不能达到R0切除，至少行S4b+S5段切除的根治术（表1）[13]。（4）T3及T4期的意外胆囊癌发生较少，经术前诊断多可发现。手术治疗仍应遵循R0切除原则行根治术甚至联合肝脏胆管的切除，以提高患者预后。