《表1 36例小脑幕脑膜瘤的手术入路选择》

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《小脑幕脑膜瘤显微手术治疗》

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根据小脑幕脑膜瘤不同分型，选择不同手术入路（图1；表1）。（1）切口：颞下入路、颞枕入路和枕下幕上入路采取马蹄形切口。扩大翼点入路采取问号切口。乙状窦后入路、幕下小脑上入路采取纵直切口。幕上下联合入路采取拐杖形切口。颞下入路切口前达颧弓上缘中点，后达乳突根部，分别于颧弓上缘及星点钻孔，铣出游离骨瓣，骨窗下缘平颅中窝底。颞枕入路采取常规骨瓣开颅，骨窗下缘平橫窦上缘。枕下幕上入路为单侧马蹄形切口，骨窗内侧达矢状窦，下界达橫窦、窦汇。扩大翼点入路或称改良翼点入路，骨窗磨平蝶骨嵴，咬除颞骨平颅中窝底，尽量多显露颞叶。乙状窦后入路骨窗直径约3 cm，骨窗前达乙状窦，上达橫窦下缘。幕下小脑上入路于枕下作后正中切口，骨窗上达橫窦下缘；而联合入路则是由幕下小脑上入路和幕上单侧马蹄形切口组成。（2）术中要点。颞下入路注意从蛛网膜下腔分离Labbe静脉约2 cm，使用自动牵开器抬起颞叶底面显露小脑幕；而扩大翼点入路必要时可切除颞极后4 cm以利暴露。切除肿瘤时先电凝切开肿瘤位于小脑幕的基底，减少肿瘤血供，然后沿蛛网膜间隙分离包膜。肿瘤较大时，可分块切除、缩小体积，利用切除部分空间作进一步解剖。脑干面往往也有蛛网膜间隙，在解剖时注意保护脑干，减少牵拉；处理深静脉系统，可采取先易后难的方法，先处理易切除部分，残留少部分肿瘤黏连于深静脉，然后于蛛网膜间隙中分离保护血管，尽量避免大块肿瘤解剖易撕裂静脉而造成严重后果。（3）为利于术中显露，术前可留置腰大池引流管于术中持续引流。乙状窦后入路可先解剖小脑延髓池缓慢释放脑脊液以利显露。合并非交通性脑积水术前一般不需干预，肿瘤切除后同时可疏通脑脊液通路。术中必要时为利于显露，可行脑室穿刺引流。