《表3 骨科医学中心2016-2019年职工医保按病种分值结算情况》

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《医院医保管控平台在智慧医院建设中的应用——以湖南某三甲医院为例》

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平台通过大数据分析，形成了多维度、全方面的财务统计报表，各行政职能部门可以实时掌握患者来源、费用组成、按病种分值结算情况、日间手术执行情况、患者自付情况及疾病谱变化等信息，提升医保管控效能，为医院运营管理提供决策依据。平台大数据显示，2016年是按病种分值付费改革的第一年，该医院骨科医学中心三个病区每分值消耗费用偏高，超过医疗保障局根据每年征缴情况制定的每分值成本价。经过一年的适应期，该科室内部进行了成本管控和疾病谱调整，每分值消耗费用逐年减少，逐步接近每分值成本价，主动控费取得成效。2017-2019年，“有对照”病种（临床路径明确、并发症与合并症较少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种）的病例数不断增加，说明病案首页填写规范化提升，病种覆盖的范围越来越广。“难度系数”病种（因病情严重程度、并发症、新技术等因素影响治疗疾病难易程度的病种）的病例数不断增加，反映了骨科医学中心诊疗疾病谱的变化，疑难重症患者的收治在逐年增加（见表3）。