《表3 47例药物差错原因分析》

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《末端差错、专科护理管理相关的护理不良事件分析》

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共上报47例药事差错，发生在医嘱（2例）、药房发药（3例）、药物调配（1例）、标签打印粘贴（2例）、取药发药和输液（39例）等环节，发生于发药和输液的末端差错占比高达82.978%。在美国卫生药师协会（American society of health-system-pharmacists)9类用药差错分类的基础上[6]，依据差错原因或内涵归纳为：患者身份识别错误、易混淆药品差错、给药途径差错、药品剂量或溶媒差错、发药或补液遗漏及特殊用药差错等6类，其中患者身份识别的“邻床差错”、剂量或溶媒差错、发药或补液遗漏发生占比分别为25.532%、27.660%和27.660%。见表3。