《表1 PA初筛和确诊试验结果及术后对比》

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《药物联合治疗加超选择性肾上腺动脉栓塞术治疗原发性醛固酮增多症1例分析》

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注：PA，原发性醛固酮增多症；ARR，醛固酮与肾素比值

初步诊断：（1）高血压性心脏病：室性早搏，纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能Ⅲ级；（2）高血压病3级（很高危）；（3）右肾上腺腺瘤；（4）高尿酸血症；（5）贫血。入院后予螺内酯20 mg、每日1次利尿，缬沙坦40 mg、每日3次控制血压、改善心室重构等对症治疗后症状好转。出院后多次门诊随访复查并行药物方案调整：于2018年7月至9月，将沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥）剂量从50 mg、每日2次快速滴定到靶剂量200 mg、每日2次；于2018年6月至11月，将琥珀酸美托洛尔（倍他乐克）剂量从25 mg、每日1次滴定到靶剂量200 mg、每日1次；螺内酯保持20 mg、每日1次（图3）。随访过程中超声心动图示：LVEF在治疗2个月后迅速恢复至完全正常（54%，图3），左心室舒张末期内径恢复正常（48 mm)，NT-proBNP快速下降至394 pg/ml（图1），并在后续迅速降至完全正常（图1）。随着心功能的恢复，在不到半年时间内患者血压快速升至全天平均170/102 mmHg（在服用四联降压药物情况下：沙库巴曲缬沙坦200 mg、每日2次+琥珀酸美托洛尔200 mg、每日1次+螺内酯20 mg、每日1次+氨氯地平10 mg、每日1次），室间隔厚度从12 mm升至14 mm，血肌酐有逐渐上升趋势（图5）。因考虑患者年龄<40岁，肾上腺CT提示：右侧肾上腺腺瘤，左侧正常（图6），且在治疗前血钾亦偏低（图7），四联降压药难以控制，推测患者可能患有原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA），但因抗心力衰竭药物对PA筛查影响较大且不宜停用进行药物洗脱，PA的初筛和确诊试验（表1）仅能作为参考。2018年11月在与患者充分交流的基础上，将螺内酯剂量调整至20 mg、每日3次，随后患者血压确实逐渐得到控制，2019年2月全天平均血压降至149/93 mmHg（图2）。因考虑患者血肌酐轻度偏高，长期大剂量服用螺内酯对肾功能、性功能有不良影响，以及拒绝行外科手术治疗，与患者沟通了PA微创手术治疗的可能性，并在2019年6月行分侧肾上腺静脉取血显示左侧优势（图8），优势侧并不在有腺瘤的右侧。鉴于患者无法停用抗心力衰竭药物进行药物洗脱，该结果准确性并不高，但是患者对医师信任使得治疗得以继续，在2019年6月20日患者接受了经皮超选择性肾上腺动脉栓塞术（superselective adrenal arterial embolization，SAAE）治疗（图9），术后醛固酮水平下降，肾素活性恢复正常，醛固酮与肾素比值（aldosterone-renin ratio，ARR）完全恢复正常（表1），术后将患者服用螺内酯剂量调整至20 mg、每日2次，在半个月后降至20 mg、每日1次，术后2个月随访全天平均血压完全恢复正常122/73 mmHg（图2）。