《表2 我国医疗机构现有慢性病随访方式的主要问题[%（n/N)]》

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《医疗机构慢性病随访开展现况及关键问题剖析》

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(1）面对面随访及其主要问题：面对面随访通常应用于疾病严重程度较高的患者，包括门诊随访、入户随访和集中随访，医患必须当面交流[5]。随着医疗改革的不断推进及基本公共卫生服务的不断深入，慢性病管理受到了空前重视，《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》规定，高危慢性病每年4次面对面随访[6]。主要问题包括，对于患者而言尤其是外地患者就医不方便，随访浪费时间、金钱，且目前随访机制不完善，多数为被动随访。（2）电话随访及其主要问题：电话随访是目前二、三级医院应用较为普遍的随访模式，具备灵活性，可操作性大，随访过程中医患双方都有很大的自由度，保证了随访的持续性[5]。但其主要问题在于：首先，电话随访失访率较高，部分科室如心内科失访率高达13.1%，如患者更换电话号码或时间冲突则不能按时进行电话随访[7]；其次，获得信息精确性较差，医生只能通过患者语言描述了解病情，与面对面随访中的体格检查和实验室检查等途径相比，获得的信息不够精确且会被患者主观感受所影响；最后，电话随访的数据还需进一步有效的人工存储和系统输入才能发挥价值，一定程度上加大了工作量。（3）网络随访及其主要问题：近年来，网络随访作为一种“互联网+医疗”的随访模式，是以互联网为载体、以信息技术为手段，与传统医疗健康服务深度融合形成的一种新型医疗健康服务业态[8]。网络随访在保护和维持健康方面具有广泛的用途，包括疾病监测[9]、维持患者持续性和依从性[10]、症状和药物管理[11]，以及疾病活动管理[12]等。随访形式包括微信推送文字、图片、语音和视频，建立医患的微信群和公众号，医护人员固定时间段实时回答疾病方面问题，排解疏通患者和家属的负面情绪等[13]，但网络随访目前较为局限化，未实现真正的大数据共享，因此信息滞后，且由于网络随访更趋向于单方面对患者进行宣教，不能对患者的个性化问题进行解答（见表2）。