《表1 0 社区养老服务驿站提供的“医养结合”服务概况》

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《嵌入性视角下“智慧健康养老服务模式”的建构——对“北科养老”的个案研究》

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虽然驿站服务的老人数量不多，数据分析的说服力也有限，但是笔者在北科养老团队的服务过程中，仍然发现这种基于社区养老服务驿站的社区居家“养医结合”模式的效果:一是能够有效改善老年人的生活方式。不良的生活方式对高血压疾病的影响非常大，抽烟、酗酒、熬夜、不良饮食等都会导致高血压，要戒烟限酒，低盐低脂高钙饮食，每天早睡早起，可以更好地控制血压的升高。因此健康管理师，很重要的任务是对老人进行慢病管理的科普，通过科普让老人更好地管理自己的生活。无论是二级医院还是社区卫生服务中心的医师，都是以“医”为核心的，但是驿站更注重对老年人生活方式改善之“养”。健康管理师通过电话、微信、义诊、驿站活动等方式，其着眼点都在于通过为老人“赋能”来控制慢性病。二是能够有效降低对专业医护人员的依赖，提高服务效率。GDS系统能够通过对老年人健康数据的分析处理，自动确定血压控制的目标，并自动生成护理计划，这样就能有效地为健康管理小组人员“赋能”，再加上线下专家系统、专业医师的辅助，能够为每一位老人制定个性化的照护方案，从而在“养”的基础上接入“医”的部分。通过半年的实践，驿站人员发现GDS系统报警率逐渐减低，长时间的血压管理，让系统里的血压异常报警从最开始的一天15-20条降低到现在的一天2-4条，说明通过对血压的管理，让老人的血压得到了有效的控制。三是能够整合慢病管理中的各利益相关者，形成连续性照顾。老年人慢病管理中的利益相关者主要有3类:老年人及家属、医疗服务提供者与养老服务提供者。对于老年人及家属而言，照护管理员就像是老人的“健康管家”，老年人及家属可以通过健康管理师的当面咨询、电话随访、微信管理等多种方式了解高血压管理的重要性，主动改变自身的生活方式来提高慢病管理的效果。对于医疗服务人员（家庭签约医生）而言，老人可以通过微信端显示的老年人高血压数据和健康档案数据，让家庭医生快速地了解老年人长期的血压变化情况，从而对照护管理员制定的照护计划进行修订，从而有效减轻家庭医生的负担。同时，健康管理师能够利用嵌入社区的养老服务机构的优势，通过义诊、活动等多种方式来干预老年人的照料方式，从而避免了医疗与养老服务断裂的问题。对于养老服务人员而言，他们所处的机构为小规模多机能的社区嵌入式养老服务机构，其优势在于深嵌于老年人居住的周边，通过健康管理师提供的连续性服务，不但能够与老人建立起比较紧密的联系，而且能够在老人身体状况发生变化时优先选择离家较近的驿站（日照中心）和机构接受服务。同时，慢病管理仅作为机构的一种功能，能够有效提升机构的服务对于老人的吸引力，最终为机构带来商机。