《表2 失效模式RPN表：FMEA联合鱼骨图预防心胸外科重症监护室压力性损伤的临床研究》

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《FMEA联合鱼骨图预防心胸外科重症监护室压力性损伤的临床研究》

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2016年7月至2017年6月采用FMEA质量改进管理模式，具体方法包括:（1）确定主题。应用FMEA确认和分析心胸外科ICU压力性损伤发生可能存在的失效模式。（2）成立分析团队。由护士长1名、护士6名组成分析团队。护士长负责FMEA的设计和应用，其他小组成员负责风险分析、记录风险值、针对高风险项目进行整改，同时，由护士长另外指派2名护士每天收集整理患者的压力性损伤评估登记表、高危压力性损伤患者评分表、会诊记录表、压力性损伤发生不良事件统计表，做到日汇总、月总结。（3）流程确认与描述。分析团队小组成员根据以往工作经验以及现行压力性损伤护理实施步骤，绘制流程描述表，通过观察预防压力性损伤护理实施步骤，识别其中的薄弱环节并进行初步评估，详见表1。（4）列出可能的失效模式清单；并根据发生频度数（occurrence，O）、失效检验难度（detectability，D）和严重程度数（severity，S）3个因子，计算优先顺序（risk priority number，RPN）值，评估每个失效模式的影响。每个因子根据1～10分赋分，其中O的计算依据为现场调查资料，D和S则由小组成员共同商讨确定，RPN=S×O×D。见表2。（5）制定措施与实施。针对失效模式表单中RPN值高的失效模式，制定综合性的改善措施。