《表1 手术器械处理流程环节风险评估》

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《失效模式与效应分析在优化手术器械处理流程的应用效果研究》

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(4）进行流程及相关环节危险分析和评估。根据国家患者安全中心（National Center for Patient Safety）的发生概率评估准则（Probability Rating）和严重度评估准则（Sverity Rating）对上述流程进行危险评分，画出NCPS危险评估矩形图（Hazard Scoring Matrix）。4分代表极严重，造成患者死亡或永久性功能丧失；3分代表严重，造成患者永久性损伤部分身体功能；2分代表中度严重，造成患者增加住医院天数1～2 d，失效时可以经过处理后仍有一些轻微功能性的丧失；1分代表轻微，有轻微的功能性丧失，失效时经后期恢复能达到正常状态。发生概率中经常发生4分，有时发生3分，不常发生2分，罕见为1分。利用NCPS危险评估矩形图，将失效模式中原因发生的严重程度与发生概率相乘最高得16分，分值>8分的危险因素需要立即解决[6]。项目组成员利用NCPS评分标准对手术器械处理流程进行评分，应用矩形图得出评分结果，见表1。